Questionnaire pour les dabétiques de type 1

Bonjour,

Etudiantes au lycée Uruguay, nous faisons un dossier sur le diabète de type 1, c'est pourquoi nous vous demandons votre participation nécessitant quelques minutes de votre temps afin de remplir ce questionnaire anonyme.

1. Il y a combien d’années qu’un médecin vous a dit, pour la première fois que vous aviez un diabète ?
… … ans

2. Au cours de quelles circonstances a-t-on découvert votre diabète ?
Parce-que vous aviez tout le temps soif et/ou tout le temps envie d’uriner et/ou maigri.
-Parce-que vous avez fait un malaise ou un coma.
-Parce-que vous aviez un problème au niveau du cœur, des artères, des reins, des nerfs, ou des yeux.
-Avec une analyse de sang ou d’urine effectuée pour une autre raison ou en médecine du travail.
-Autres, précisez …

3. Depuis combien d’année(s) êtes-vous traité(e) par injection d’insuline ?
… … ans

4. Vous a-t-on donné, par écrit, un régime alimentaire ou des conseils pour votre alimentation à cause de votre diabète ?
Oui Non Ne sait pas

5. Votre médecin vous a-t-il demandé de faire de l’exercice physique ?
Oui Non Ne sait pas

6. Avez-vous déjà entendu parler de l’hémoglobine glyquée encore appelé HbA1c ?
Oui Non Ne sait pas

7. Avez-vous déjà fait un dosage de l’hémoglobine glyquée ?
Oui Non Ne sait pas
Si oui, connaissez-vous votre dernier résultat d’HbA1c ?
Oui Non

8. Combien faites-vous de glycémies par jour en moyenne ?
… … fois

9. Un médecin vous a-t-il dit que vous aviez trop de cholestérol ou de triglycérides (graisses) dans le sang ?
Oui Non Ne sait pas
Si oui, de quand date votre dernier dosage du cholestérol ou de triglycérides ?
… … Mois … … … … année

10. Un médecin vous a-t-il dit que vous aviez des problèmes aux yeux à cause de votre diabète ?
Oui Non Ne sait pas
Si oui, précisez lequel ? …………………………………………………………………………………………………………

11. Un examen du fond d’œil nécessite d’instiller des gouttes dans les yeux pour dilater les pupilles, ce qui rend les yeux sensibles à la lumière et peut éblouir. Vous a-t-on déjà fait un fond d’œil ?
Oui Non
Si oui, en quelle année vous a-t-on fait votre dernier fond d’œil ?
… … … … année

12. Avez-vous déjà reçu un traitement par le laser pour vos yeux ?
Oui Non Ne sait pas

13. Etes – vous actuellement en dialyse ou avez –vous eu une greffe de rein ?
Oui, en dialyse Oui, greffé
Non Ne sait pas

14. Avez-vous eu un mal perforant plantaire (plaie du pied ayant duré plus d’un mois) ?
Oui Non Ne sait pas

15. Un médecin vous a-t-il dit que vous aviez d’autres problèmes de santé liés à votre diabète (notamment des troubles neurologiques) ?
Oui Non Ne sait pas
Si oui, précisez lesquels ? …………………………………………

16. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait une (des) hypoglycémie(s) sévère(s), c’est-à-dire au cours de laquelle vous avez eu besoin d’une autre personne pour vous « resucré » (remonter votre taux de sucre) ?
Oui Non Ne sait pas
Si oui, combien d’hypoglycémie(s) au cours des 12 derniers mois ?
… … fois
17. De quand date le dernier dosage de votre glycémie ?
… … mois … … … … année

18. Vous sentez-vous à part des autres personnes à certains moments ?
Oui Cela arrive
Très rarement Pas du tout

19. Avez-vous des problèmes financiers liés à vos traitements ?
Oui Non

20. Comment vivez-vous votre maladie ?
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Nous vous remercions d’avoir consacré du temps afin de remplir ce questionnaire.