Insuffisance rénale aiguë et chronique - Symptômes et traitement

Septembre 2016

Les reins permettent l'élimination du sang des déchets provenant de la destruction des cellules de l'organisme et de la digestion des aliments. D'autre part, les reins régulent la quantité d'eau et d'électrolytes, comme le sodium (sel), le chlore ou le potassium, dans l'organisme. L'élimination des toxiques de l'organisme est une autre fonction des reins. L'insuffisance rénale correspond à une modification du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. Cette situation provoque un déséquilibre en sels minéraux et en eau pouvant entraîner de sévères complications. 2 types d'insuffisance rénale peuvent s'observer : l'insuffisance rénale aiguë qui peut être réversible et l'insuffisance rénale chronique qui évolue pendant de nombreuses années.


Définition

Une insuffisance rénale est évoquée lorsque le taux de créatinine dans le sang, la créatinémie, est supérieure à 120 micromol/L (femme) ou 130 micromol/L (homme).

Insuffisance rénale légère

L'insuffisance rénale se caractérise par une incapacité plus ou moins importante du rein à exercer sa mission de filtration du sang ainsi qu'à assurer sa fonction hormonale correctement. Dès lors que les reins ne disposent pas d'un mode de fonctionnement optimal, l'organisme s'empoissonne peu à peu. En effet, les reins ont pour rôle essentiel de purifier le sang en éliminant les déchets qu'il contient. La gravité de l'insuffisance rénale est déterminée par le débit de filtration glomérulaire qui est mesuré par la clairance de la créatinine, c'est-à-dire par le rapport entre le débit urinaire de la créatinine et sa concentration dans le sang. Ainsi, l'insuffisance rénale est qualifiée de légère lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 60 et 89 ml/min/1,73 m².

Insuffisance rénale aiguë

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) se définit comme une baisse importante et subite du débit de filtration glomérulaire, valeur qui permet d'évaluer le fonctionnement des reins. Le débit de filtration est calculé à partir de la créatininémie, taux sanguin de créatinine, une protéine éliminée normalement par le rein. Il s'estime en millitres par minute et dépend entre autres du sexe et de l'âge du patient. On parle d'insuffisance rénale aiguë lorsque ce débit diminue brutalement : on distingue trois types d'IRA suivant le mécanisme en cause. L'origine peut être située au niveau du rein et être la conséquence d'une pathologie appelée néphropathie : c'est le cas notamment lors d'un arrêt brutal de l'apport de sang au rein, responsable d'une nécrose (mort cellulaire), et donc d'un arrêt de fonction. La cause peut aussi provenir d'une obstruction brutale au niveau des voies de l'écoulement des urines ce qui est le cas en cas de calcul au niveau des deux reins, ou quand un seul rein est opérationnel. Enfin, en cas de baisse de la circulation sanguine filtrée par les reins ce qui est le cas essentiellement en cas de déshydratation, une IRA fonctionnelle apparait. Une IRA peut être secondaire à de très nombreuses causes.

L'insuffisance rénale aiguë survient de manière brutale sur une durée de quelques heures à quelques jours. Le rein ne peut plus éliminer les déchets métaboliques et n'arrive plus à maintenir un bon équilibre hydroelectrolytique, résultant de la bonne régulation de l'eau et des électrolytes. Une augmentation de plus de 50% de la créatininémie par rapport à la valeur normale est un signe biologique témoignant d'une insuffisance rénale aiguë. L'insuffisance rénale aiguë survient le plus souvent après une chute brutale de la pression artérielle, lors d'une hémorragie, d'une septicémie, d'une complication opératoire...

Insuffisance rénale chronique

L'insuffisance rénale chronique (IRC) est la diminution progressive et non réversible des capacités des reins. Peu à peu, ceux-ci deviennent incapables d'éliminer les déchets et les excès d'eau présents dans le corps. L'insuffisance rénale chronique est évaluée en fonction de la mesure du débit de filtration glomérulaire qui reflète les capacités des reins. On parle d'insuffisance rénale chronique lorsque ce débit calculé en fonction de plusieurs paramètres dont l'âge, et le sexe notamment, mais surtout de la créatininémie (taux de créatinine dans le sang, une protéine présente dans le sang et éliminée dans les urines) est inférieur à 60 millilitres par minute depuis plus de 3 mois. En fonction de ce débit, l'insuffisance rénale est dite modérée, sévère ou terminale. Généralement, l'insuffisance rénale chronique est due à une pathologie rénale d'évolution chronique (néphropathie), un diabète ou une hypertension. L'insuffisance rénale aiguë, elle, intervient de façon brutale et doit être distinguée (traitée à part).

L'insuffisance rénale chronique toucherait environ 3 millions de Français (près de 10.500 nouveaux cas chaque année). C'est une complication de nombreuses pathologies comme le diabète, l'hypertension artérielle, la pyélonéphrite ou une maladie polykystique des reins. Elle s'installe le plus souvent en silence sans provoquer de symptômes et peut être découverte par hasard, lors d'un dosage de créatinine effectué par exemple lors d'un bilan systématique ou au cours de la surveillance d'une maladie chronique telle que le diabète ou l'hypertension artérielle.

Symptômes

Les signes cliniques de l'insuffisance rénale aiguë sont différents suivants si la cause est obstructive, touche le rein lui-même ou sa baisse de perfusion. Les IRA fonctionnelles surviennent souvent en cas de déshydratation, d'où la présence de symptômes de déshydratation comme la baisse de la tension artérielle, une tachycardie. Elles sont également possibles en cas de diminution du volume de sang circulant, comme dans certaines cirrhoses évoluées ou insuffisances cardiaques chroniques, d'où présence de signes en rapport avec ces pathologies. Les IRA obstructives se manifestent souvent par la présence de douleurs abdominales ou lombaires, l'absence d'émission d'urines, du sang dans les urines. Enfin, les signes en cas de pathologie touchant le tissu rénal à proprement parler sont très variables.

L'insuffisance rénale chronique en soi n'est pas responsable directement de signes cliniques. L'apparition des symptômes est souvent concomitante à l'apparition de ses complications. Des symptômes de la maladie en cause peuvent être retrouvés, ou des symptômes du retentissement de l'IRC comme une hypertension artérielle par exemple. L'évolution de l'insuffisance rénale chronique entraîne un retentissement cardiaque, une augmentation des dépôts artériels responsables de pathologies des vaisseaux (athérosclérose et les risques que cela implique), une déminéralisation osseuse, mais également de très nombreuses autres pathologies secondaires aux troubles du métabolisme variés engendrés.

Examens sanguins

L'insuffisance rénale chronique peut être découverte par hasard, lors d'un dosage de créatinine effectué par exemple au cours d'un bilan systématique ou lors de la surveillance d'une maladie chronique comme le diabète ou l'hypertension artérielle.

Creatinémie

Lors d'une insuffisance rénale, la créatinine, normalement éliminée par les reins, s'accumule dans le sang en raison d'une moins bonne élimination, provoquant une augmentation de son taux sanguin. La créatinémie, dosage de la créatinine dans le sang, représente le moyen le plus simple permettant d'évoquer ou d évaluer le degré d'une insuffisance rénale.

Azotémie

L'azotémie ou dosage sanguin de l'urée dans le sang ne représente pas un bon indicateur du fonctionnement de la fonction rénale.

Natrémie

La natrémie ou dosage sanguin du sodium est normale ou diminué. Conformément aux indications marquées sur votre feuille d'analyses médicales, les résultats doivent se situer entre 135 et 145 mEq/L pour le sodium, chez l'homme, la femme et l'enfant.

Chlorémie

La chlorémie ou dosage sanguin du chlore est normale ou diminuée. Conformément aux indications marquées sur votre feuille d'analyses médicales, les résultats doivent se situer entre 95 et 105 mmol/L pour le chlore, chez l'homme, la femme et l'enfant.

Kaliémie

La kaliémie (dosage sanguin du potassium) peut être augmentée. Conformément aux indications marquées sur votre feuille d'analyses médicales, les résultats doivent se situer entre 3,5 et 5 mmol/l, chez l'homme, la femme et l'enfant.

Calcémie

La calcémie (dosage sanguin du calcium) peut être diminuée. Conformément aux indications marquées sur votre feuille d'analyses médicales, les résultats doivent se situer entre 90 à 100 mg/L pour le calcium, chez l'homme, la femme et l'enfant.

Phosphorémie

La phosphorémie (dosage sanguin du phosphore) peut être augmentée au cours du début de l'évolution de l'insuffisance rénale.

Numération formule sanguine

La numération formule sanguine permet de mettre en évidence la présence d'une anémie qui peut s'observer au cours d'une insuffisance rénale.

Examens urinaires

Protéinurie ou albuminurie

La recherche de protéinurie consiste à rechercher les protéines dans les urines, qu'elle soit physiologique ou pathologique. Une faible dose de protéines est normalement présente dans les urines, les reins étant chargés de les filtrer. L'examen est réalisé grâce à l'immersion de bandelettes dans un échantillon d'urine. La présence de protéines dans les urines, protéinurie ou albuminurie, est une anomalie qui peut être un signe d'insuffisance rénale chronique. Une recherche de protéines s'effectue sur les urines des 24 heures à l'aide du test par bandelette. La présence et le dosage de protéines dans les urines évalue le bon fonctionnement des reins. Conformément aux indications données sur votre feuille d'analyses médicales, les résultats de la protéinurie physiologique doivent être compris entre 50 et 100 mg/24 heures dont 20 à 55% d'albumine (environ 10 à 50 mg/24 h).

Urée urinaire

Le dosage de l'urée dans les urines des 24 heures permet de déterminer l'apport alimentaire en protéines.

Sodium urinaire

Le sodium urinaire permet d'évaluer la quantité de sel consommée.

ECBU

La présence de globules blancs en nombre élevé évoque une infection urinaire qui pourra nécessiter la prise d'antibiotiques. L'ECBU peut également mettre en évidence la présence de sang dans les urines, l'hématurie, nécessitant d'en rechercher l'origine.

Clairance de la créatinine

Le débit de filtration glomérulaire correspond à la mesure de la quantité de plasma sanguin filtré par minute par les reins permet d'évaluer le dysfonctionnement des reins. Le calcul du débit de la fonction glomérulaire, le DFG prend en compte le poids, l'âge et le sexe de la personne. La mesure de la clairance de la créatinine s'effectue à partir du dosage de la créatinine dans le sang et dans les urines de 24 heures.

Traitement de suppléance

Hémodialyse

L'hémodialyse consiste à éliminer les déchets toxiques et la surcharge en eau de l'organisme en filtrant le sang. L'épuration du sang se fait par l'intermédiaire d'un rein artificiel, encore appelé dialyseur qui fait office de filtre et d'un liquide de dialyse (dialysat).

Pour cela une "machine" d'hémodialyse appelée générateur, est nécessaire. Ainsi, le sang sera aspirer au moyen d'une pompe, dans un circuit externe, épuré et réinjecté au patient. Le recours à cette technique nécessite avant (quand cela est possible), la création d'un abord vasculaire permanent, appelé fistule artério-veineuse (FAV). Réalisée chirugicalement, cette intervention consiste à mettre en communication une artère et une veine afin d'obtenir un débit important. La veine artérialisée va progressivement se développer sous l'effet de la pression artérielle. Elle va se dilater (en trois semaine environ) et pourra être ponctionnée.

A chaque séance, deux aiguilles (dans la majorité des cas) sont posées sur cette FAV. Une pour le départ du sang et la deuxième pour le retour. L'hémodialyse se pratique généralement trois fois par semaine, à raison de quatre heures par séance. Ces séances peuvent avoir lieu soit dans un service d'hémodialyse au sein d'un centre hospitalier (dit centre lourd) ou en unité de dialyse médicalisée (dit centre allégé), soit en unité d'autodialyse soit enfin, mais beaucoup plus rare, à domicile.

Dialyse Péritonéale

Cette méthode utilise le péritoine comme surface d'échange. Le péritoine est une membrane semi-perméable fine, riche en vaisseaux sanguins. Elle tapisse la cavité abdominale et enveloppe les organes formant ainsi un espace virtuel appelé cavité péritonéale. C'est au travers de ce filtre "naturel" que diffuseront les déchets et l'eau en excès contenus dans le sang vers une solution de dialyse (appelée dialysat) introduite par l'intermédiaire d'un cathéter de dialyse dans la cavité péritonéale.

Pour cela une intervention chirurgicale doit être pratiquée, avant de débuter le traitement par dialyse péritonéale (DP), afin de poser le cathéter souple qui sera laissé à demeure. La DP se pratique à domicile, tous les jours.

Pour assurer une bonne épuration, le dialysat doit être renouvelé souvent, soit de façon "manuelle" la journée ou "automatisée" la nuit. Il existe donc deux types de dialyse péritonéale.

Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)

Le remplacement du dialysat contenu dans la cavité péritonéale se fera manuellement en connectant l'extrémité du cathéter (ligne) à une double poche en plastique. Une vide qui servira au recueil du dialysat usagé, saturé en déchets et une pleine pour l'infusion par gravité de la solution de dialyse "neuve". Ces échanges ont lieu la journée, quatre fois par jour en règle générale.

Entre deux échanges, l'extrémité du cathéter est déconnectée des poches et fermée à l'aide d'un bouchon. La partie émergente sera fixée à l'abdomen par un sparadrap jusqu'à la prochaine connexion.

Dialyse péritonéale automatisée (DPA)

Les échanges de dialysat sont gérés la nuit. par une machine appelée cycleur. Cette technique "oblige" le patient à rester connecté à sa machine pour une durée de huit à dix heures mais le laisse libre la journée. Quelque soit la technique d'épuration extra rénale, la dialyse reste le traitement le plus couramment utilisé.

Transplantation rénale

La transplantation rénale peut être envisagée pour tous les patients en insuffisance rénale chronique dialysés ou en instance de l'être, qui en exprime la demande et qui ne présente pas de contre indications à cette greffe. Le patient doit réaliser un bilan de pré-transplantation avant de pouvoir prétendre être inscrit sur une liste d'attente. Cette inscription est validée par l'Etablissement français des Greffes.

C'est le traitement qui se rapproche le plus d'un rétablissement de la fonction rénale normale, mais elle implique parfois l'attente prolongé d'un organe compatible. Elle augmente l'espérance de vie et en améliore la qualité de vie.

Il s'agit d'une intervention chirurgicale visant à remplacer le rein ayant définitivement cessé de fonctionner par le rein "sain" d'un donneur. Ce rein peut provenir d'un donneur décédé en état de mort cérébrale ou de donneur vivant apparenté (conjoint, fratrie, parents...).

La transplantation nécessite un suivi médical régulier et la prise quotidienne d'un traitement médicamenteux (anti rejet) pouvant parfois avoir des effets secondaires.

La mise en évidence d'une insuffisance rénale aiguë obstructive sera faite par la clinique et confirmée par une échographie rénale qui montrera une dilatation des cavités des reins, appelées cavités pyélocalicielles. Parfois, une radiographie de l'abdomen (ASP) ou un scanner seront nécessaires. Pour les deux autres types, une prise de sang mettra en évidence une augmentation importante du taux de créatinine sanguine avec une diminution du débit de filtration glomérulaire. La recherche de la cause sera faite par la réalisation d'une échographie rénale, une analyse d'urine et éventuellement une biopsie rénale en cas de besoin pour le diagnostic d'une néphropathie.

La mise en évidence d'une insuffisance rénale chronique est faîte sur un prélèvement sanguin et le calcul par le laboratoire du débit de filtration glomérulaire : on parle d'IRC lorsque ce débit est inférieur à 60 ml.min. En dessous de 30, il s'agit d'une insuffisance rénale sévère, et elle est dite terminale en dessous de 15ml / min. Le diagnostic biologique est souvent complété par une échographie des voies urinaires qui montre une diminution de la taille des reins. Dans ce contexte, d'autres examens devront être pratiqués comme une quantification de la quantité de protéines dans le sang sur un recueil de 24 heures d'urines, pour rechercher la pathologie en cause.

Traitement

Le traitement lui aussi dépendra du mécanisme en cause.

En cas d'insuffisance rénale obstructive, une dérivation des urines devra être réalisée en urgence par diverses méthodes en fonction de la localisation du blocage.

En cas d'IRA fonctionnelle par déshydratation, une réhydratation adaptée est nécessaire. La prise en charge de la néphropathie ou de la maladie chronique causale permettra quant à elle une réversibilité de l'IRA.

En cas d'insuffisance rénale chronique, en dehors du traitement de la pathologie en cause, la prise en charge repose sur le traitement de toutes ces conséquences et la prévention de l'apparition des autres : la tension artérielle notamment doit être étroitement contrôlée. A un stade avancé, l'insuffisance rénale est dite terminale, et un traitement de suppléance de la fonction rénale est nécessaire : en attendant une transplantation rénale, la dialyse est une technique permettant de remplacer les fonctions exercées par les reins qui ne sont plus fonctionnels. Deux possibilités sont pratiquées : l'hémodialyse réalisée plusieurs fois par semaine à l'hôpital et qui utilise une machine dans laquelle circule le sang qui sera épuré des molécules à éliminer et qui permettra d'assurer une évacuation de l'eau retenue dans l'organisme. L'autre technique peut être faite à domicile et utilise la membrane péritonéale comme « filtre » : c'est la dialyse péritonéale.

Hémodialyse

L'hémodialyse consiste à éliminer les déchets toxiques et la surcharge en eau de l'organisme en filtrant le sang. L'épuration du sang se fait par l'intermédiaire d'un rein artificiel, encore appelé dialyseur qui fait office de filtre et d'un liquide de dialyse (dialysat).

Pour cela une "machine" d'hémodialyse appelée générateur, est nécessaire. Ainsi, le sang sera aspirer au moyen d'une pompe, dans un circuit externe, épuré et réinjecté au patient. Le recours à cette technique nécessite avant (quand cela est possible), la création d'un abord vasculaire permanent, appelé fistule artério-veineuse (FAV). Réalisée chirugicalement, cette intervention consiste à mettre en communication une artère et une veine afin d'obtenir un débit important. La veine artérialisée va progressivement se développer sous l'effet de la pression artérielle. Elle va se dilater (en trois semaine environ) et pourra être ponctionnée.

A chaque séance, deux aiguilles (dans la majorité des cas) sont posées sur cette FAV. Une pour le départ du sang et la deuxième pour le retour. L'hémodialyse se pratique généralement trois fois par semaine, à raison de quatre heures par séance. Ces séances peuvent avoir lieu soit dans un service d'hémodialyse au sein d'un centre hospitalier (dit centre lourd) ou en unité de dialyse médicalisée (dit centre allégé), soit en unité d'autodialyse soit enfin, mais beaucoup plus rare, à domicile.

Dialyse Péritonéale

Cette méthode utilise le péritoine comme surface d'échange. Le péritoine est une membrane semi-perméable fine, riche en vaisseaux sanguins. Elle tapisse la cavité abdominale et enveloppe les organes formant ainsi un espace virtuel appelé cavité péritonéale. C'est au travers de ce filtre "naturel" que diffuseront les déchets et l'eau en excès contenus dans le sang vers une solution de dialyse (appelée dialysat) introduite par l'intermédiaire d'un cathéter de dialyse dans la cavité péritonéale.

Pour cela une intervention chirurgicale doit être pratiquée, avant de débuter le traitement par dialyse péritonéale (DP), afin de poser le cathéter souple qui sera laissé à demeure. La DP se pratique à domicile, tous les jours.

Pour assurer une bonne épuration, le dialysat doit être renouvelé souvent, soit de façon "manuelle" la journée ou "automatisée" la nuit. Il existe donc deux types de dialyse péritonéale.

Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)

Le remplacement du dialysat contenu dans la cavité péritonéale se fera manuellement en connectant l'extrémité du cathéter (ligne) à une double poche en plastique. Une vide qui servira au recueil du dialysat usagé, saturé en déchets et une pleine pour l'infusion par gravité de la solution de dialyse "neuve". Ces échanges ont lieu la journée, quatre fois par jour en règle générale.

Entre deux échanges, l'extrémité du cathéter est déconnectée des poches et fermée à l'aide d'un bouchon. La partie émergente sera fixée à l'abdomen par un sparadrap jusqu'à la prochaine connexion.

Dialyse péritonéale automatisée (DPA)

Les échanges de dialysat sont gérés la nuit. par une machine appelée cycleur. Cette technique "oblige" le patient à rester connecté à sa machine pour une durée de huit à dix heures mais le laisse libre la journée. Quelque soit la technique d'épuration extra rénale, la dialyse reste le traitement le plus couramment utilisé.

Transplantation rénale

La transplantation rénale peut être envisagée pour tous les patients en insuffisance rénale chronique dialysés ou en instance de l'être, qui en exprime la demande et qui ne présente pas de contre indications à cette greffe. Le patient doit réaliser un bilan de pré-transplantation avant de pouvoir prétendre être inscrit sur une liste d'attente. Cette inscription est validée par l'Etablissement français des Greffes.

C'est le traitement qui se rapproche le plus d'un rétablissement de la fonction rénale normale, mais elle implique parfois l'attente prolongé d'un organe compatible. Elle augmente l'espérance de vie et en améliore la qualité de vie.

Il s'agit d'une intervention chirurgicale visant à remplacer le rein ayant définitivement cessé de fonctionner par le rein "sain" d'un donneur. Ce rein peut provenir d'un donneur décédé en état de mort cérébrale ou de donneur vivant apparenté (conjoint, fratrie, parents...).

La transplantation nécessite un suivi médical régulier et la prise quotidienne d'un traitement médicamenteux (anti rejet) pouvant parfois avoir des effets secondaires.

Ralentir l'évolution

Une insuffisance rénale chronique (IRC) peut être partiellement traitée grâce à la mise en place de mesures hygiéno-diététiques, visant notamment à réduire les risques cardio-vasculaires et de diabète, eux-mêmes facteurs d'insuffisance rénale.

En cas d'insuffisance rénale, l'apport en protéines doit être de 0,8 g/kg par jour. Un apport trop élevé en protéines risque de faire progresser la maladie, avant le stade de la dialyse.

Par jour, l'apport énergétique d'une personne atteinte d'insuffisance rénale chronique doit se situer entre 30 et 35 calories/kg. L'apport recommandé peut être ajusté en fonction du poids du patient, en particulier en cas d'obésité.

L'apport en eau recommandé en cas d'insuffisance rénale est d'environ 1,5 litre par jour, ni restreint ni forcé. Cet apport est à adapter en fonction des besoins du patient, de la soif et de la diurèse (sécrétion d'urines). Il est également conseillé de répartir la consommation d'eau sur la journée afin de faciliter le travail des reins.

Contrôle du poids : Cette mesure est surtout valable pour les personnes en surpoids, dont l'Indice de Masse Corporelle est situé entre 25 et 30 kg/m2, ou obèses, avec un IMC supérieur à 30 kg/m2. Le surpoids et l'obésité constituent des facteurs aggravants de l'insuffisance rénale chronique. L'IMC recommandé se situe entre 18 et 24,9 kg/m2.

La mise en place d'une activité physique régulière est vivement conseillée en cas d'insuffisance rénale chronique afin d'éviter la sédentarité. Une évaluation de la condition physique du patient et un suivi régulier sont nécessaires. 30 minutes d'activité physique 4 à 7 jours par semaine suffisent généralement.

Dans un souci de prévention des risques cardio-vasculaires, il est conseillé de réduire les apports en sel. Il est souhaitable de consommer moins de 6 grammes de sel par jour dans le cadre d'une insuffisance rénale chronique.

Le tabac et l'alcool influencent le développement d'une insuffisance rénale chronique. Ainsi, l'arrêt total du tabac est fortement recommandé pour ralentir la maladie. Une réduction de la consommation d'alcool est également préférable.

Vidéo


A voir également

  • Insuffisance rénale chronique : les manifestations
  • Diagnostic de l'insuffisance rénale chronique : les examens urinaires
  • Diagnostic de l'insuffisance rénale chronique : les examens sanguins
  • Insuffisance rénale chronique et ses traitements

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