Cholécystite - Symptômes et traitement

Juillet 2017

La cholécystite correspond à l'inflammation de la paroi de la vésicule biliaire provoquée par l'obstruction du canal cystique par un calcul. 10% des adultes, voire près de 30% des personnes âgées de plus de 60 ans présentent des calculs dans leur vésicule, qui dans plus de 80% ne provoquent pas de manifestation. Le ou les calculs peuvent être découvert par hasard ou lors d'une échographie effectuée dans le cadre d'un autre bilan.


Définition

La cholécystite définit l'inflammation de la paroi de la vésicule biliaire. Elle est le plus souvent issue d'un mécanisme ponctuel ou aigu, faisant suite à l'obstruction du canal cystique par un calcul. Plusieurs facteurs en sont à l'origine : un calcul biliaire en est la cause la plus commune, formé la plupart du temps par agglutination de cristaux de cholestérol dans une bile qui en est saturée. La cholécystite peut également être chronique secondairement à l'obstruction intermittente ou partielle du canal cystique et entraîner l'épaississement des parois de la vésicule biliaire. A noter que la cholécystite aiguë peut également être due à une ischémie de la paroi vésiculaire dans environ 1 cas sur 10.

Cholécystite aiguë

Une cholécystite aiguë, provoquée par l'obstruction du canal cystique par un ou plusieurs calculs, provoque l'apparition de Douleurs abdominales violentes accompagnées d'un syndrome fébrile. Le traitement de la cholécystite aiguë dépend de son degré de gravité. Même si le traitement de choix de la cholécystite aiguë reste dans la très grande majorité des cas l'intervention chirurgicale, appelée cholecystectomie, il est indispensable d'envisager un traitement antibiotique rapidement et de soulager les douleurs du patient.

Vésicule biliaire

La vésicule biliaire est un organe ressemblant à un petit réservoir accolé juste au dessous du foie qui permet un stockage de la bile que celui-ci a fabriqué. La vésicule biliaire se contracte au moment de la digestion, afin d'éliminer la bile qu'elle a stocké dans l'estomac puis dans le duodénum, ceci afin de participer à la digestion des graisses.

Calculs

La vésicule peut contenir des calculs qui s'y sont agglutinés, encore appelés plus communément « caillous » formés dans 80% des cas de cholestérol, et de couleur blanche ou jaunâtre. D'autres types de calcul, les calculs pigmentaires, plus bruns, peuvent également s'observer dans la vésicule, plus particulièrement chez les enfants et dans les pays asiatiques.

Les deux types de calculs biliaires peuvent également fixer le calcium. Ils ont tendance à se former lorsque la bile comporte trop de cholestérol, de bilirubine ou de sels biliaires. D'autre part, une hypotonie correspondant à une motilité insuffisante de la vésicule biliaire, favorise une concentration importante de sels bilaires, facteurs aggravant de la formation de calculs.

Facteurs de risque

Les femmes présentent davantage de risques d'avoir des calculs biliaires. Cette différence s'accentue davantage chez les femmes qui ont eu 1 ou plusieurs enfants. Après 70 ans, la proportion de femmes atteintes se rapproche de celle des hommes.

Les calculs vésiculaires s'observent davantage chez les personnes âgées et sont le plus souvent retrouvés entre 60 et 70 ans. L'hypomotricité de la vésicule qui s'observe avec l'âge favorise l'apparition des calculs.

Un régime hypercalorique favorise la formation des calculs. Une alimentation riche en acides gras polyinsaturés favorise également la formation des calculs. Le jeûne prolongé de plus de 3 ou 4 semaines qui peut s'observer chez certains malades favorise la présence d'une lithiase vésiculaire.

Le surpoids ainsi que des variations trop fréquentes de poids favorise également l'apparition de calculs de la vésicule.

Les femmes ayant eu plusieurs enfants sont plus sujettes à la présence de calculs vésiculaires. En effet, la bile contient davantage de cholestérol au cours de la grossesse, situation favorisant la formation de calculs.

Certaines population comme celles des Indiens d'Amérique du Nord, du Chili ou des et pays scandinaves sont plus prédisposées à développer des calculs vésiculaires contenant du choléstérol.

Certains médicaments comme les oestrogènes, la ciclosporine ou des hypocholestérolémiants peuvent augmenter la formation de calculs vésiculaires.

La présence d'une anomalie d'un gêne participant au transport des phopholipides, expliquerait le fait que certaines familles sont plus prédisposées à développer certains types de calculs, ceux comprenant du cholestérol.

La lithiase vésiculaire est 2 à 3 fois plus fréquente chez les personnes présentant une MCI, comme la maladie de Crohn.

Symptômes

Les symptômes relatifs à la cholécystite aiguë d'origine lithiasique sont :
  • des douleurs abdominales localisées à droite ou sur la partie supérieure de l'abdomen, à type de coliques hépatiques.
  • les douleurs sont augmentées à la palpation ;
  • de la fièvre et des frissons ;
  • une perte d'appétit ;
  • des nausées et/ou des vomissements.

La cholécystite chronique est en général asymptomatique ou pourvoyeuse de douleurs intermittentes de coliques hépatiques.

Diagnostic

Le médecin peut pratiquer une prise de sang à la recherche de troubles hépatiques et de marqueurs de l'inflammation modifiés. Une radiographie de l'abdomen peut être effectuée, afin de révéler les calculs, mais ceux-ci ne sont pas toujours visibles sur la radio. En cas de symptômes évocateurs, le seul examen indispensable est l'échographie qui est la plus efficace et montrera une augmentation des parois de la vésicule avec la mise en évidence du calcul.

Bilan sanguin

Un bilan sanguin permet de rechercher une inflammation en effectuant une NFS VS CRP qui montrera en cas de cholécystite aiguë une augmentation des marqueurs de l'inflammation comme la CRP et la VS ainsi qu'une augmentation des polynucléaires neutrophiles met en évidence un syndrome infectieux.

Radio

Une radiographie de l'abdomen est parfois envisagée mais elle ne permet pas de visualiser tous les types de calculs de la vésicule.

Echographie abdominale

L'échographie abdominale est le seul examen qui permet d'effectuer un diagnostic positif dans plus de 90% des situations. Cet examen met en évidence épaississement des parois de la vésicule ainsi que la visualisation du ou des calculs. L'apparition d'une douleur bloquant l'inspiration lors du passage de la sonde au cours de l'examen est un élément supplémentaire pour confirmer le diagnostic. L'échographie permet de vérifier l'état de la vésicule et des voies biliaires. La présence d'une distension vésiculaire et d'un ou plusieurs abcès autour de la vésicule renforce la très forte probabilité du diagnostic.

Scanner

Un scanner est parfois envisagé en cas de doute. Il met en évidence l'inflammation des parois de la vésicule ainsi que sa distension et peut apporter des informations supplémentaires dans le cadre d'un bilan préopératoire.
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IRM

Une Irm peut être conseillée lorsque la cholécystite s'accompagne de complications.

Traitement

Le traitement de choix de la cholécystite aiguë est la chirurgie. Une ablation de la vésicule biliaire peut ainsi être pratiquée : c'est la cholecystectomie. L'intervention chirurgicale peut être faite rapidement ou de manière différée de 48 heures en cas de signes de gravité. Parallèlement, des antibiotiques sont administrés. En cas de cholécystite chronique, une cholécystectomie est également parfois pratiquée en fonction du retentissement clinique.


Le traitement d'une une cholécystite aigue dépend du degré de gravité de la pathologie. 3 stades de gravité, grade 1, grade 2 et grade 3, du moins sévère au plus sévère permettent d'envisager un traitement adapté au grade. Cette classification permet d'adapter précisément le traitement: une antibiothérapie, immédiatement ou non lors de apparition des manifestations suivi d'une intervention chirurgicale.

Dans une cholécystite de Grade 1, il n'existe pas de critères de gravité, modérés dans le grade 2 ou sévères dans le grade 3. Les personnes atteintes ne présentent qu'une atteinte inflammatoire de leur vésicule et aucun autre organe n'est atteint. Dans une cholécystite de Grade 1, il n'existe pas de critères de gravité, modérés dans le grade 2 ou sévères dans le grade 3. Les personnes atteintes ne présentent qu'une atteinte inflammatoire de leur vésicule et aucun autre organe n'est atteint.

En cas de cholécystite aiguë de gravité modérée, de grade 2, les polynucléaires neutrophiles sont augmentés, avec un chiffre supérieur à 18000, les manifestations persistent plus de 3 jours, et apparaissent des signes pouvant évoquer une infection locale comme par exemple une péritonite biliaire localisée, abcès péri-vésiculaire ou hépatique, un cholécystite gangréneuse ou emphysémateuse.

Lors d'une cholécystite aiguë de gravité sévère, de grade 3, les patients présentent des manifestations d'insuffisance respiratoire, d'insuffisance rénale et/ou d'insuffisance cardiaque. Apparaissent alors des troubles respiratoires, rénaux, neurologiques, cardiovasculaires, et/ou hépatiques.

Le traitement chirurgical représente le traitement curatif de la cholécystite aiguë provoquée par une lithiase vésiculaire. En effet, il permet la prise en charge de la lithiase ainsi que les conséquences liées à l'infection. Il reste néanmoins indispensable d'envisager un traitement antibiotique très rapidement ainsi que des antalgiques et antispasmodiques afin de soulager les douleurs du patient. La Cholécystectomie systématique permet d'éviter les complications graves de la cholécystite comme par exemple une perforation, une fistule ou une péritonite.

Antibiotiques

Une amélioration peut être obtenue par un traitement antibiotique : en effet une antibiothérapie systématique s'impose dès la confirmation du diagnostic de cholécystite et doit se prolonger jusqu'à l'intervention chirurgicale. L'antibiotique doit agir actif sur les bactéries Gram négatif.

Le traitement antibiotique s'effectue après avoir effectué une hémoculture afin d'identifier précisément le germe en cause et de vérifier sa sensibilité aux antibiotiques. Ce prélèvement bactériologique sanguin est effectué lorsque la température est supérieure à 38,5 °C ou systématiquement chez les personnes âgées ou immunodéprimés.

Antalgiques et antispasmodiques

Il est également important de soulager le patient avec des médicaments antispamodiques et/ou des médicaments antalgiques selon l'intensité des douleurs. Ces médicaments délivrés par voie intraveineuse ou Intramusculaire permettent de lutter le plus rapidement possible contre les douleurs.

Dissolution des calculs

La dissolution des calculs peut être envisagée lorsque ceux-ci sont de petites tailles et constitués uniquement de cholestérol. Les comprimés de sels biliaires doivent se prendre pendant une longue période d'une durée minimale de 1 an. Mais ce long traitement est moyennement efficace. D'autre part, la vésicule reste toujours atteinte une fois le ou les calculs dissous car les calculs se reforment le plus souvent.

Cholecystectomie

La cholécystectomie consiste enlever chirurgicalement la vésicule biliaire. Elle peut être pratiquée pratiquée également en cas de survenue d'une tumeur des voies biliaires, une angiocholite ou une malformation de la vésicule.

Quand effectuer l'intervention ?

L'intervention doit être réalisée le plus précocement possible afin d'éviter des complications., entre environ 4 jours et 7 jours après le début des manifestations et ceci même si celles-ci s'améliorent. Cette intervention se pratique en urgence s'il existe des signes de gravité ou après la prise du traitement antibiotique.

Cholécystectomie coelioscopique

La cholécystectomie coelioscopique est le traitement de référence. Ceci permet d'éviter une cicatrice trop importante. D'autre part, la durée d'hospitalisation est moins longue, de 2 à 3 jours environ.

Laparotomie

La laparotomie, beaucoup moins utilisée, est une intervention chirurgicale plus lourde qui s'effectue en pratiquant une incision plus large ouvrant une partie de l'abdomen et laissant une cicatrice plus visible. Elle comporta davantage de risques et la durée d'hospitalisation, d'environ une semaine, est plus longue que lors d'une coelioscopie.

Complications

Lorsque des calculs sont présents dans la vésicule, ceux-ci peuvent se déplacer au moment de l'expulsion de la bile, pouvant alors obstruer le canal cystique et entrainer les douleurs typiques de la colique hépatique. En effet les calculs poursuivent leur trajet, migrent puis se coincent dans les voies biliaires. Lorsque l'obstruction du canal cystique se prolonge, la colique hépatique peut se compliquer d'une cholécystite aiguë, inflammation de la vésicule. Peuvent également survenir une pancréatite aiguë et une angiocholite aiguë. Un cancer du pancréas ou des voies biliaires peut entrainer également un obstacle à l'origine d'une colique hépatique ou d'une cholécystite.

Prévention

Il est possible de prévenir la cholécystite chronique par une alimentation saine et équilibrée avec un contrôle de son cholestérol.

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Publié par Jeff.
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