Bon usage des agents antiplaquettaires, recommandations de bonne pratique (ANSM, HAS)

Décembre 2017

La Haute Autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ont publié en juin 2012 des recommandations de bonne pratique concernant l'usage des agents antiplaquettaires.

Ces recommandations orientent les médecins sur les choix de prescription d'antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel, prasugrel et ticagrelor) en présence de différentes pathologies (cardio-vasculaires), et sur les conduites à tenir selon chaque situation à risque.



Place des antiplaquettaires dans la maladie athéromateuse

Patient diabétique à risque cardio-vasculaire

l'ANESM indique que :


La prescription d'un antiplaquettaire suppose de quantifier le risque cardio-vasculaire absolu à l'aide d'une échelle de risque (table SCORE, en page 12 du document)
  • Chez les personnes diabétiques à risque cardio-vasculaire (RCV) élevé :


En prévention primaire : une faible dose d'aspirine (75-160 mg/j) est envisageable, sous certaines conditions :

- Pas de risque élevé de saignement (ex : antécédent d'hémorragie gastro-intestinale).
- Pas d'ulcère digestif,
- Pas d'utilisation concomitante de médicaments pouvant être à l'origine d'un saignement (ex : AINS).

En page 4 des recommandations : détail des facteurs qui déterminent le risque cardiovasculaire élevé chez les personnes diabétiques.
  • Chez les diabétiques à faible risque cardiovasculaire :

L'aspirine n'est pas recommandée
  • Chez les diabétiques à RCV intermédiaire.

Faibles doses d'aspirine (75-160 mg/j) envisageables en l'absence d'un risque élevé de saignement.

Athérome infraclinique

  • Athérome carotidien :

- Le dépistage d'une plaque carotidienne ne conduit pas à la prescription d'un antiplaquettaire (sauf chez les patients à haut risque cardio-vasculaire).
- En cas de sténose carotidienne asymptomatique, l'aspirine (75-325 mg/j) pourrait réduire le risque d'événement vasculaire
  • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique, anévrisme aortique non chirurgical asymptomatique, et lésions non symptomatiques des branches aortiques : en première intention, la prescription d'un antiplaquettaire n'est pas indiquée.

Athéromatose symptomatique (prévention secondaire)

Maladie coronarienne

  • Maladie coronarienne stable.

L'ANSM recommande la prescription d'aspirine au long cours en monothérapie (75-160 mg/j) chez le coronarien stable (ou Clopidogrel 75 mg/j si allergie)
  • Post infarctus du myocarde (IDM) : soit aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j), soit aspirine (75-160 mg/j) + prasugrel (10 mg), soit aspirine (75-160 mg/j) + ticagrelor (180 mg/j).
  • Après revascularisation : association aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) pendant 1 mois après angioplastie au ballon hors contexte IDM.

Les recommandations de prescription de l'ANSM, postérieures aux actes chirurgicaux suivants :
- Pose de stent nu : aspirine (75-160 mg/j) au long cours.
- Poste de stent nu hors contexte IDM : association aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) pendant 1 mois.
- Pose de stent actif : association aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) recommandée pendant 6 à 12 mois.
- Pontage coronaire en cas d'infarctus: association aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) pendant 1 an.
- Pontage coronarien : aspirine (75-160 mg/j) au long cours en monothérapie.
- Pontage coronarienne en dehors d'un antécédent d'infarctus : clopidogrel (75 mg/j) au long cours en monothérapie.

Troncs supra-aortiques et artères intracrâniennes

  • Trois antiplaquettaires (l'aspirine, le clopidogrel et l'association aspirine-dipyridamole) sont recommandés dans la prévention secondaire des récidives d'événements cérébro-vasculaires ischémiques après un accident ischémique transitoire ou un infarctus cérébral :

- aspirine 50-325 mg/j.
- aspirine 25 mg + dipyridamole 200 mg LP deux fois par jour.
- clopidogrel 75 mg/j
  • Les recommandations de l'ANSM dans les cas suivants :

- Angioplastie carotidienne : association aspirine (75-160 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) pendant un mois (suivie d'une monothérapie).
- Angioplastie intracrânienne : association aspirine + clopidogrel pour une période de 1 à 3 mois.
- Endartériectomie carotidienne : traitement antiplaquettaire au long cours.

Autre localisation symptomatique de la maladie athéroscléreuse

  • L'ANSM recommande l'aspirine (75-160 mg/j) en première intention dans les cas suivants :

- Athérosclérose de la crosse de l'aorte symptomatique.
- Athérosclérose carotidienne.
- Athérosclérose vertébrale.
- Athérosclérose intracrânienne.

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique (aomi)

L'aspirine (75-325 mg/j) au long cours est recommandée en première intention (si intolérance, clopidogrel, 75 mg/j).

Cardiopathies emboligènes

Troubles du rythme supraventriculaires

L'aspirine (75-325 mg/j) seule est recommandée en cas de contre-indication formelle aux anticoagulants.

Foramen ovale perméable (fop) et avc - ait

FOP non fermé : traitement antiplaquettaire recommandé uniquement en post AVC-AIT
Après traitement interventionnel d'un FOP : un traitement antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) est recommandé pendant 3 mois (puis aspirine au long cours).

Après remplacement valvulaire par bioprothèse, chirurgicale ou percutanée, ou.
annuloplastie mitrale en rythme sinusal

Les recommandations en page 7 du document.

Cardiopathies hypokinétiques avec dysfonction ventriculaire gauche sévère

Inhibition plaquettaire non recommandée, sauf en cas de cardiopathie ischémique.

Autres maladies prothrombotiques non athéromateuses

Vascularites

L'aspirine est souvent utilisée aux doses habituelles au long cours dans la maladie de Behcet et en cas de maladie de Kawasaki compliquée d'anomalies coronariennes.

Syndrome des antiphospholipides (sapl)

L'aspirine est recommandée en prévention primaire (si anticorps retrouvés de façon constante à un taux significatif chez les adultes).

Thrombocytémie essentielle, maladie de Vaquez

Aspirine à faible dose recommandée avec prudence chez les patients ayant un antécédent de saignement.

Maladie thrombo-embolique veineuse

Pas de prescription d'antiplaquettaires dans le traitement ou la prévention de la maladie hrombo-embolique veineuse.

Situations particulières, limites et précautions d'emplois

Concernant la gestion du risque post-opératoire :

En chirurgie, sous réserve de l'analyse e bénéfice/risque, l'ANSM recommandé de poursuivre l'inhibition plaquettaire, dans les situations suivantes :
  • chirurgie orthopédique ;
  • chirurgie cardiaque,
  • chirurgie vasculaire,
  • chirurgie dentaire,
  • chirurgie dermatologique,
  • cataracte,


L'ANSM recommande de l'arrêter dans les chirurgies suivantes :
  • amygdalectomie,
  • chirurgie urologique,
  • glaucome,
  • neurochirurgie.


L'ensemble des situations particulières relatives à l'usage des agents antiplaquettaires, les limites et précautions d'emplois figurent en pages 8 et 9 du document.

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