Personnes à risque de perte d'autonomie : Mode d'emploi du Plan Personnalisé de Santé

Avril 2017



La Haute Autorité de Santé a publié un guide pour aider les professionnels à organiser la prise en charge des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA). La HAS insiste sur l’importance des dimensions médicales, psychologiques et sociales, sur l’analyse concertée et sur la prise en compte des attentes de la personne.

Le Plan Personnalisé de Santé (PPS)

Le PPS n’est pas nécessaire pour toutes les personnes âgées. Il correspond à un plan d’action pour les personnes dont la situation nécessite un travail formalisé entre acteurs de proximité.
Dans le cas des PAERPA, le PPS concerne les personnes de plus de 75 ans et plus en situation de fragilité et/ou atteintes d’une ou plusieurs maladie(s) chronique(s).
Selon les recommandations de la HAS, le PPS doit toujours faire suite à une évaluation, et doit donner lieu à des actions, un suivi et une réévaluation.
La HAS a défini 10 points clés de la réalisation du PPS : désignation d’un référent, identification des problèmes après évaluation, priorisation des situations, recueil des attentes et préférences du patient, négociation des objectifs avec le patient, planification des interventions, désignation des acteurs en charge de ces interventions, définition de critères d’atteinte des objectifs, fixation de dates de révision des interventions et organisation de procédures d’alerte.

Les acteurs

La personne

La HAS préconise de recueillir systématiquement et de prendre en compte les préférences et les priorités de la personne pour construire le PPS. Sa priorité doit toujours être identifiée comme le problème n°1 dans le PPS, et ce pour mobiliser la personne au tour de son plan de soins.

L’aidant

Le PPS peut associer l’aidant et l’impliquer avec l’accord de la personne, et si celle-ci se trouve dans l’incapacité d’exprimer ses préférences.

Les professionnels

D’après la HAS, la participation du médecin traitant est indispensable à l’initiation, la validation et la réalisation du PPS. Il s’entoure des acteurs nécessaire et valide leurs préconisations. Le PPS formalise ainsi l’ensemble des actions des professionnels autour du médecin traitant.
Le PPS associe généralement, en plus du médecin traitant, un infirmier diplômé d’état (IDE) libéral ou de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), un pharmacien d’officine, un kinésithérapeute, et un coordonnateur d’appui pour les cas complexes.
Autre acteur cité par la HAS : le référent du PPS. Il s’agit la plupart du temps du médecin traitant, mais il peut déléguer à un autre professionnel impliqué dans le PPS. Les fonctions du référent sont de recueillir les priorités de la personne, définir les problèmes et compléter la check-list, animer une réunion débouchant sur le remplissage du PPS, négocier avec la personne et son entourage, fixer et ajuster les dates de points d’étape, suivre l’efficacité du PPS et recevoir les alertes.

Les actions

Repérage de la personne âgée en difficulté

Il s’agit de l’élément déclencheur de la démarche PPS. Le repérage peut être effectué par les soignants, l’entourage du patient, ou les services d’aide à domicile. Parmi les situations qui le justifient d’après la HAS : diagnostic d’une nouvelle maladie chronique sévère, hospitalisation en urgence, demande d’allocation personnalisée d’autonomie, ou encore veuvage chez un malade très âgé.
Après identification des critères d’éligibilité à un PPS puis jugement clinique du médecin traitant, la HAS recommande l’utilisation d’un questionnaire d’aide à la décision d’initier une démarche de type PPS chez des patients de plus de 75 ans.(disponible en page 9 du document).

Classement par priorité des problèmes identifiés à l’aide d’une check-list

Annexée au PPS, une check-list doit permettre de passer de l’évaluation à la planification d’actions.
Cette check-list illustre les situations à problèmes et permet aux professionnels de s’accorder sur les problèmes identifiés après évaluation.
La check-list permet de prioriser et de séquencer les actions de façon à ne pas traiter tous les problèmes en même temps.
Les situations à problèmes peuvent être réactualisées pendant le suivi, lors des points d’étape.

Traitement des problèmes par plusieurs acteurs

La HAS rappelle que le PPS n’est pas une somme de propositions de chaque professionnel, mais le fruit d’une concertation en équipe. Au cours d’une réunion (dont les modalités sont à fixer selon les habitudes et les possibilités), les professionnels s’accordent sur les objectifs, définissent les actions et les intervenants qui en auront la charge, signalent d’éventuels besoin en éducation thérapeutique du patient (rare pour les personnes âgées) et déterminent des critères d’atteinte des objectifs. La HAS préconise la synergie entre les actions des professionnels, en évitant les doublons.Des points d’étape doivent être réalisés pour vérifier la réalisation des actions, analyser l’atteinte des objectifs et les adapter si nécessaire. Le PPS peut être clôturé si les problèmes sont résolus, ou suivi d’un nouveau PPS après la réévaluation.
Selon les recommandations de la HAS, le PPS est remis à la personne ou à la personne de confiance en cas d’incapacité. Il doit être apporté en cas de consultation ou d’hospitalisation, et doit être consultable par les soignants pendant toute la durée du parcours (transmis par messagerie sécurisée ou déposé dans le DMP du patient).

Source

Mode d'emploi du Plan Personnalisé de Santé pour les personnes à risque de perte d'autonomie, Haute Autorité de Santé (PDF)

Crédits photo : © lenetsnikolai - Fotolia.com

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Publié par p.horde.
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