Fibrillation auriculaire non valvulaire : quelle place pour les anticoagulants oraux ?

Novembre 2017





Dans un document « Bon usage du médicament » mis à jour en septembre 2015, la Haute Autorité de Santé livre des recommandations pratiques au sujet de la prescription et de l'utilisation des anticoagulants oraux non AVK en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire.

Anticoagulants oraux anti-vitamine K et fibrillation auriculaire

Indiqués en première intention dans la prévention des risques thrombo-emboliques, leur utilisation doit être surveillée par mesure de l'INR (International Normalized Ratio).

Anticoagulants oraux non anti-vitamine K et fibrillation auriculaire non valvulaire

La HAS liste les trois médicaments disponibles : apixaban, dabigatran et rivaroxaban. Tous trois ont l'AMM dans la prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'embolie systémique chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant des facteurs de risque.

Les AVK : la référence en 1re intention - Les non AVK : l'alternative en 2e intention

La HAS recommande une prescription de l'anticoagulant au cas par cas selon l'âge le poids, la fonction rénale, la qualité de l'observance, et le souhait du patient après information. Les non AVK peuvent être prescrits aux patients sous AVK dont le maintien de l'INR n'est pas assuré dans la zone cible, et aux patients présentant des contre-indications aux AVK, ou acceptant mal les contraintes de la surveillance de l'INR.

Posologie des anticoagulants non AVK pour la prévention des accidents thrombo-emboliques chez les patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire ?

La HAS recommande d'utiliser l'apixaban et le dabigatran en deux prises, et le rivaroxaban en une seule prise. Seul ce dernier doit être pris avec des aliments afin d'optimiser sa biodisponibilité. Sont déconseillés chez la femme enceinte et contre-indiqués aux femmes qui allaitent : l'apixaban et le dabigatran. Le rivaroxaban est contre-indiqué dans les deux cas.

Facteurs de risque de saignement

Le principal facteur de risque de saignement est l'insuffisance rénale chronique. Un âge supérieur à 75 ans et un poids inférieur à 50 kg font également partie des facteurs de risque.

Précautions d'emploi et de surveillance

La HAS préconise une observance rigoureuse du traitement, précisée sur une carte mentionnant le traitement anticoagulant. Une heure de prise régulière est fortement recommandée. D'après la HAS, une surveillance biologique est nécessaire. Avant la mise en place du traitement, il convient d'évaluer les fonctions rénale et hépatique (à évaluer également chaque année), et de doser l'hémoglobine. Une surveillance trimestrielle de la créatininémie est requise chez les patients de plus de 75 ans, ou de moins de 60 kg, ou dont la clairance de la créatinine était entre 30 et 60 mL/mn au départ.

En cas d'oubli d'une prise d'un anticoagulant non AVK

La HAS déconseille de doubler la prise suivante en cas d'oubli. L'utilisation d'un pilulier est recommandée pour éviter les incertitudes.

En cas de soupçon de surdosage sans saignement

Selon la HAS, une surveillance du patient pendant quelques heures est suffisante.

En cas de saignement sous anticoagulant non AVK

La HAS indique qu'il n'existe pas d'antidote, mais que du charbon actif peut être administré. Il est également recommandé de bien faire préciser au patient l'heure de la dernière prise et la dose utilisée, particulièrement en l'absence d'antidote. La HAS précise l'utilité de mesures d'hémostase et de transfusions plaquettaires ou de culots globulaires selon l'abondance du saignement.

Comment passer des AVK aux anticoagulants non AVK (et inversement) ?

La HAS commence par rappeler qu'il n'est pas justifié de passer aux anticoagulants non AVK si les AVK sont efficaces et bien tolérés. L'INR détermine le délai nécessaire pour commencer le nouveau traitement si toutefois le changement est décidé. Le nouveau traitement peut être pris sans attendre en cas d'INR inférieur à 2 pour l'apixaban et le dabigatran, et d'INR inférieur à 3 pour le rivaroxaban.
Dans le cas du remplacement d'un non AVK par un AVK, la prise de l'ancien traitement doit être poursuivie jusqu'à baisse de l'INR en-dessous de 2. L'INR doit être mesuré juste avant une prise du médicament, et 24 heures après la dernière prise d'anticoagulant non AVK.

Risques d'interactions médicamenteuses avec les anticoagulants non AVK

Les principaux risques sont une hausse du taux plasmatique de l'anticoagulant (et majoration de risque d'accident hémorragique), ou au contraire une diminution de ce taux (risque thrombo-embolique).

En cas d'intervention chirurgicale ou de procédure invasive chez un patient sous anticoagulant non AVK

En cas d'intervention planifiée, la HAS recommande l'interruption du traitement pendant 24 heures si l'opération entraîne un risque de saignement mineur, et pendant 48 heures si le risque est modéré à fort. Les délais doivent être prolongés avec le dabigatran en cas d'insuffisance rénale. Le traitement peut être repris 6 à 8 heures après l'intervention si l'hémostase est immédiate et complète, même si dans la majorité des cas la HAS conseille d'attendre 48 à 72 heures.
Si l'intervention n'est pas planifiée, mieux vaut attendre au moins 12 heures pour pratiquer l'opération.

Différences entre les 3 anticoagulants oraux non AVK

La HAS rappelle que l'apixaban et le ruvaroxaban sont des inhibiteurs directs du facteur Xa, et que le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine. Le service médical rendu est considéré comme important pour Eliquis® (apixaban) et Xarelto® (rivaroxaban) et modéré pour Pradaxa® (dabigatran) selon la Commission de transparence.

Source

Fibrillation auriculaire non valvulaire : quelle place pour les anticoagulants oraux ?, Haute Autorité de Santé (PDF).


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Publié par p.horde.
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