Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires (HAS)

Novembre 2017

Il est fréquent d'observer la présence simultanée d'au moins 2 maladies chroniques chez les personnes âgées de 75 ans et plus. La HAS a récemment publié des recommandations pour favoriser une approche globale, centrée sur le patient et sa polypathologie.



Identifier les personnes âgées polypathologiques

En consultant le dossier médical et le volet de synthèse médicale (VSM), le médecin traitant peut identifier les personnes âgées de 75 ans et plus, atteintes d'au mois 3 maladies chroniques. Les pathologies à prendre en compte sont les ALD, et celles causant une gêne fonctionnelle et nécessitant des soins prolongés. Des échanges avec le pharmacien peuvent s'avérer utiles pour identifier des pathologies non indiquées dans le dossier. La HAS indique également que la prise en charge doit être personnalisée selon les profils et les risques.

Evaluer les problèmes médicaux et la situation de la personne

La HAS recommande de recueillir la principale préoccupation de la personne : un symptôme, des difficultés fonctionnelles ou une maladie. L'objectif étant de dispenser des soins centrés sur les besoins du patient. La révision des diagnostics et des traitements doit être menée en parallèle pour adapter les stratégies thérapeutiques. Pour cela, la HAS préconise de préciser le diagnostic, de procéder à une revue des médicaments prescrits, et de faire correspondre traitements et maladies grâce au tableau PMSA diagnostics. Il convient par ailleurs d'évaluer la personne dans les domaines fonctionnels, psychologiques et sociaux afin de classer les problèmes identifiés par priorité. Ce au moyen d'une évaluation gériatrique de premiers recours, voire une évaluation gériatrique spécialisée. La HAS conseille également de recueillir les préférences du patient en matière de traitement pour l'associer aux décisions thérapeutiques. A l'issue de ces différentes évaluations, la stratégie thérapeutique est réévaluée, et les résultats doivent être notés dans le VSM.

Si besoin, élaborer un PPS

Le médecin traitant, avec l'aide des autres professionnels de proximité, peut planifier des actions de soins en situation complexe pour prévoir une gestion adaptée des problèmes.
La HAS recommande l'utilisation du questionnaire d'aide à la décision d'initier une démarche de type PPS. La décision finale revient au médecin traitant, qui se concerte ensuite avec les professionnels de proximité pour élaborer le plan d'action. Un référant soignant doit également être désigné.

Assurer un suivi et des réévaluations

La HAS recommande de suivre les optimisations thérapeutiques et thérapeutiques, de réévaluer les objectifs thérapeutiques, de maîtriser le risque iatrogénique (polymédication et automédication), et de sécuriser les transitions. Si nécessaire, les priorités peuvent être revues avec le patient. Le suivi doit être réalisé au moins une fois par an, et renforcé au cours des périodes à risque de rupture du parcours.

Ce qu'il faut savoir

La HAS précise que cette démarche concerne les personnes âgées de plus de 75 ans ayant au moins 3 maladies chroniques. Les patients atteints de maladie sévère en phase terminale ne sont pas concernés. Chez les personnes âgées, la polypathologie complique la pratique des professionnels de santé, souligne la HAS. Les raisons : l'incertitude diagnostique, la polymédication (8 à 10 médicaments en moyenne), les prescripteurs multiples (fragmentation des soins, messages contradictoires) et l'augmentation des recours aux soins et des coûts. Pour organiser la prise en charge, la HAS relève 5 points interdépendants : des diagnostics précis de l'ensemble des pathologies chroniques, l'optimisation des traitements, la prise en compte du contexte de la personne, l'implication du patient, et la décision ou non d'avoir recours à un PPS.

Ce qu'il faut éviter

La HAS liste plusieurs points à éviter, parmi lesquels : le traitement des symptômes sans diagnostic précis, une prise en charge fractionnée, l'absence d'implication du patient et de son entourage, la négligence des facteurs de risque d'hospitalisation (chute, polymédication, dénutrition, dépression), et l'ignorance des facteurs sociaux. La parole des professionnels intervenants à domicile, le suivi après hospitalisation, les signes d'alerte de décompensation et les situations à risque de déstabilisation sont également à ne pas négliger.

Conditions à réunir

D'après la HAS, les professionnels doivent être formés aux spécificités de la polypathologie gériatrique, et aux autres éléments nécessaires à l'organisation de la prise en charge : organisation de la prescription, évaluation gériatrique, ETP, et PPS. La HAS recommande également une formation au dépistage du risque de maltraitance et de souffrance de l'aidant. Autre condition à réunir selon les préconisations de la HAS : l'évolution de l'organisation des soins primaires. Celle-ci doit notamment passer par un accès aux moyens d'échanges d'informations entre professionnels, la systématisation du repérage des patients cibles, et l'amélioration de la coopération entre équipes de soins et spécialistes de recours.

Critères de suivi

La HAS recommande de vérifier le rapport entre le nombre de personnes pour lesquelles le protocole est utilisé et le nombre de personnes âgées ayant au moins 3 maladies chroniques dans la patientèle. Il convient également d'évaluer les résultats des soins et du recours aux soins des patients ayant au moins 3 maladies.



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