Taux de remboursement mutuelle

Septembre 2017


Les remboursements des mutuelles et des assurances complémentaires santé sont variables selon les formules proposées. Ils s'échelonnent de 100% des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voire 300% de ces mêmes tarifs, ou parfois même aux frais réels pour certaines. Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée : 100%, 200%, 300%.

Tarifs de base

La Sécurité Sociale rembourse une partie des frais de santé en se basant sur un tarif de référence appelé « base de remboursement ». La part non remboursée, appelée ticket modérateur, reste à la charge de l'assuré. C'est cette part, ou plutôt une partie de cette part, que rembourse les mutuelles ou les assurances santé.

Exemples de remboursements

Pour une personne de plus de 18 ans respectant le parcours de soins et consultant son médecin généraliste qui pratique des honoraires libres (secteur 2) et dont la consultation est à 55 €. La sécurité sociale lui remboursera 70% de 23 €, son tarif de base pour une consultation de généraliste, soit 16,10 € (- 1 euro qui correspond à la part forfaitaire non remboursée), c'est-à-dire au total : 15,10 €.

100%

Si cette personne a une mutuelle ou une assurance santé qui rembourse 100% du tarif de base de la sécurité sociale, cela signifie qu'elle va lui rembourser 6,90 €, c'est-à-dire la différence entre le tarif de base de la sécurité sociale et son remboursement, soit 23€ - 15,10 € : 7,9 €. La somme qui reste à la charge du malade est alors de 32 € : 55 € - 15,10 € (somme remboursée par la sécurité sociale) - 7,9 € (somme remboursée par la complémentaire) + 1 € de la part forfaitaire non remboursée par la Sécurité Sociale (si l'organisme complémentaire le prend en charge), soit au total : 32 €.

200%

200% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est-à-dire jusqu'à 46 € (2 X 23 €).
Dans ce cas, elle prendra en charge : 46 € -15,10 € (pris en charge par la sécurité sociale), soit 30,90 €. La somme restant à la charge de l'assuré s'élèvera alors à 9 € : 55 € - 15,10 € (somme remboursée par la sécurité sociale) - 30,90 € (somme remboursée par la complémentaire) + 1 € de la part forfaitaire non remboursé par la Sécurité Sociale (si l'organisme complémentaire le prend en charge), soit 10 €.

300%

300% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est-à-dire jusqu'à 69 € (3 X 23 €). Dans ce cas, elle prendra en charge au maximum 53,90 € : 69 € - 15,10 € (pris en charge par la caisse d'assurance maladie). L'assuré sera donc intégralement remboursé. Il ne devra débourser que 1 € si sa complémentaire ne prend en charge la part forfaitaire non remboursée par la Sécurité Sociale.

Vidéo

Les précisions de la journaliste santé Claire Gabillat :

Conseil

Demander à l'organisme choisi d'expliquer ce qu'il reversera si vous consultez un médecin en honoraires libres dont les consultations s'élèvent à 40, 60 ou 80 euros. Faire ensuite des simulations qui vous permettront de mieux comprendre les différences.

Pour en savoir plus

Tarifs des medecins du secteur 1 et du secteur 2

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Publié par p.horde.
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