Maltraitance chez l'enfant : repérage et conduite à tenir (HAS)

Juin 2017



Dans une fiche mémo parue en octobre 2014 et dans le cadre de ses travaux sur l'impact des violences interpersonnelles sur la santé, la HAS établit des recommandations à l'égard des enfants maltraités et ceux en risque de l'être. Elle insiste sur le rôle décisionnel des médecins, et sur leur obligation légale de protection.

Qu'est-ce qui doit faire penser à une maltraitance d'un enfant ?

La situation

La HAS identifie plusieurs situations à risques chez l'enfant (prématurité, troubles du développement, handicap) et chez les parents (antécédents, violences conjugales, addictions, troubles psychopathologiques notamment). L'absence de l'un de ces facteurs ne doit pas forcément éliminer la possibilité d'une maltraitance.

L'anamnèse

Selon la HAS, la maltraitance peut être évoquée à tout âge, y compris chez le nourrisson. Parmi les signes pouvant mettre en évidence une situation de maltraitance : retard de recours aux soins, accidents domestiques répétés, fugues, difficultés scolaires, et maltraitance dans la fratrie.

Des signes physiques

La HAS relève plusieurs signes physiques pouvant relever d'une maltraitance : ecchymoses (multiples, de grande taille, sur des parties concaves, et pour lesquelles le traumatisme n'a pas été retrouvé), brûlures, morsures, fractures, et lésions viscérales (nausées, vomissements, signes d'hémorragie interne). L'association de plusieurs signes doit alerter.

Des signes de négligences lourdes

Les négligences peuvent avoir de graves conséquences physiques et psychologiques. D'après la HAS, elles peuvent porter sur des domaines divers tels que l'alimentation, le sommeil, l'éducation, ou la sécurité.

Des signes de maltraitance physiologique

La HAS indique que ces signes peuvent être constatés à tout âge. Chez le nourrisson, il peut s'agir de troubles des interactions ou du comportement. Chez l'enfant plus âgé, insultes et humiliations font partie des signes de maltraitance.

Des signes comportementaux de l'enfant

La HAS considère comme suspects tous les changements du comportement habituel de l'enfant dans ses lieux de vie. Le repli sur soi, les troubles du sommeil ou du comportement alimentaire, l'agressivité ou la gentillesse excessive en font partie.

Des signes comportementaux de l'entourage

Selon la HAS, le médecin peut repérer une situation de maltraitance devant un parent qui parle à la place de l'enfant pendant la consultation ou qui témoigne d'une indifférence à l'égard de l'enfant, qui refuse les vaccinations obligatoires, ou qui minimise les symptômes de l'enfant, voire les conteste. Une attitude agressive à l'égard des professionnels peut également alerter.

Que rechercher et comment ?

A l'examen clinique

Le médecin doit procéder à un examen clinique complet de l'enfant. La HAS invite à observer le développement psychomoteur, d'éventuelles traces de violences ou lésions dentaires, et les possibles signes de fractures ou d'hémorragie interne. La HAS préconise par ailleurs d'observer le comportement de l'enfant et de son entourage.

Au cours de l'entretien avec l'entourage de l'enfant

La HAS recommande un entretien avec la famille ou l'entourage de l'enfant au moyen de questions ouvertes, et en gardant à l'esprit que l'accompagnateur peut être l'auteur présumé ou un témoin passif de la maltraitance.

Au cours de l'entretien avec l'enfant

Avec l'accord de l'enfant et dès que son âge le permet, le médecin est invité à réaliser un entretien en le laissant s'exprimer spontanément. Dans ce cas également, les questions ouvertes doivent être privilégiées. De possibles discordances entre les lésions et les explications données peuvent être observées.

A l'imagerie réalisée en milieu hospitalier

La HAS liste les caractéristiques des fractures évocatrices de maltraitance, pouvant être mises en évidence par des examens d'imagerie. Il peut s'agir de fractures des côtes chez le nourrisson, et de fractures du crâne, métaphysaires ou diaphysaires chez l'enfant plus âgé.

Notes dans le dossier du patient et carnet de santé

Selon les recommandations de la HAS, toutes les données doivent être consignées dans le dossier du patient, en retranscrivant mot pour mot les propos des parents et de l'enfant. Il est également important de retranscrire les lésions, soit dans un schéma, soit en les photographiant. Doivent être reportées dans le carnet de santé : les données objectives relatives au développement de l'enfant et à la pathologie observée.

Décisions possibles pour protéger l'enfant

Quelques règles de base

La HAS rappelle les articles 43 et 44 du Code de déontologie médicale : le médecin est tenu de protéger l'enfant. L'hospitalisation immédiate est recommandée lorsqu'une mise à l'abri de l'enfant est nécessaire, en cas de risque important voire vital.

Décisions possibles

La HAS distingue trois types de décisions : en situation d'urgence, en dehors des situations d'urgence et en amont du danger. Dans le premier cas, la HAS préconise une hospitalisation immédiate et un signalement au Procureur de la République. En dehors des situations d'urgence, la HAS recommande des réflexions collégiales avec le médecin scolaire. Une « information préoccupante » doit être transmise à la CRIP. Des situations à risques peuvent être repérées avant la naissance. Le médecin peut alors orienter vers des structures mère-bébé. La HAS insiste sur la nécessité d'informer les parents, quel que soit le degré d'urgence, sauf si ce n'est pas dans l'intérêt de l'enfant.

Obligations et risques pour le médecin

Le médecin est soumis à l'obligation de porter assistance à l'enfant. En cas de doute, il est possible de demander conseil à la CRIP ou au conseil départemental de l'Ordre. Toute situation de maltraitance doit être signalée aux autorités judiciaires. La HAS indique qu'aucune sanction n'est possible si le signalement est effectué dans les règles.

Cas particuliers

Mort inattendue du nourrisson

Sur place, le premier intervenant doit examiner l'enfant et le lieu du décès. Un entretien avec les personnes présentes doit également avoir lieu. Le transport de l'enfant doit être effectué vers un centre de référence MIN. En cas de signes évocateurs de maltraitance, un signalement judiciaire est nécessaire. Le certificat de décès est établi en deux étapes, dont un certificat complémentaire à l'issue des explorations diagnostiques.

Syndrome du bébé secoué

En cas d'urgence, la HAS préconise une hospitalisation immédiate, après avoir contacté l'équipe hospitalière, et en s'assurant que l'enfant est bien amené par ses parents. Un signalement à la justice et à la CRIP doit être effectué.

Maltraitance sexuelle intrafamiliale

La HAS recommande des examens psychique et physique pour rechercher des signes évocateurs. L'examen génital et anal n'est pas systématique. La protection immédiate de l'enfant en danger doit être assurée en cas de forte présomption de maltraitance sexuelle et de contact fréquent avec l'agresseur.

Source

Maltraitance chez l'enfant : repérage et conduite à tenir, Haute Autorité de Santé (PDF).

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Publié par p.horde.
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