Spondylarthrite ankylosante - Symptômes et traitement

Août 2016

Maladie inflammatoire chronique parfois grave et invalidante, la spondylarthrite ankylosante touche 0,32% de la population en France, soit environ 300.000 personnes, avec une prédominance masculine (3 hommes pour 2 femmes). Les symptômes qui débutent habituellement avant l'âge de 40 ans, apparaissent progressivement au fil des années.


Définition

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique atteignant principalement la colonne vertébrale (rachis) et les articulations sacro-iliaques, mais qui peut également toucher les articulations des membres. Des épisodes d'arthrites ainsi que des inflammations des tendons et des ligaments peuvent également être liés à cette pathologie.

La spondylarthrite ankylosante appartient à la famille des spondylarthropathies qui sont des rhumatismes inflammatoires chroniques. Les spondylarthropathies entraînent des douleurs et des raideurs de plusieurs articulations, la spondylarthrite ankylosante touchant presque exclusivement celles de la colonne vertébrale et du bassin. C'est une maladie chronique, évolutive et handicapante, qui frappe des individus habituellement jeunes, plutôt les hommes que les femmes. La spondylarthrite ankylosante évolue sous la forme de poussées douloureuses interrompues par des périodes où les symptômes sont absents ou tout au moins, moins prononcés.

La spondylarthrite ankylosante atteint principalement la colonne vertébrale (atteinte axiale), mais peut aussi toucher les articulations périphériques (arthrites) et les tendons (enthèses). Les manifestations extra-rhumatologiques sont rares en dehors de l'atteinte oculaire.

Atteinte axiale

On parle d'atteinte axiale lorsque les lésions se localisent au niveau de la colonne vertébrale, du bassin, ou du thorax. Les lésions se localisent sur la totalité de la colonne vertébrale, du rachis cervical au rachis lombaire. La spondylarthrite ankylosante touche préférentiellement les articulations du bassin. Ces articulations sont situées au niveau de la fesse, entre le sacrum et l'os iliaque. L'arthrite sacro iliaque se traduit le plus souvent par des douleurs inflammatoire dans le bas du dos et les fesses et peuvent irradier jusqu'à l'arrière des cuisses, ressemblant aux douleurs provoquées par une sciatique. La cage thoracique peut également être atteinte, via les articulations sterno-costales. Les douleurs, ressenties dans la paroi antérieure du thorax, peuvent alors diminuer votre capacité respiratoire.

Atteintes périphériques

Les atteintes périphériques concernent toutes les autres articulations des membres supérieurs et inférieurs. Elles sont rencontrée chez 60% des patients souffrant de spondylarthrite ankylosante et est révélatrice de la maladie dans 30% des cas.

L'atteinte de la hanche, qui induit des douleurs inguinales ou crurales (face antérieure de la cuisse), est la plus fréquente, mais toutes les articulations peuvent être atteintes (genoux, doigts, orteils, etc.).

L'inflammation peut également atteindre les enthèses, endroit où les tendons et les ligaments s'insèrent dans l'os. Elles est généralement caractérisée par une douleur localisée sur le tendon, notamment à la pression.

Tous les tendons peuvent être atteints, mais la localisation la plus classique reste le tendon d'Achille. Elle provoque des douleurs du talon, appelée talalgies alternant des 2 côtés.

Facteurs de risque

La spondylarthrite ankylosante est le deuxième rhumatisme inflammatoire chronique. La spondylarthrite ankylosante touche environ 0,1 à 0,2% de la population. Elle prédomine davantage chez les hommes, dans une proportion de 2 hommes pour une femme. La spondylarthrite ankylosante affecte plutôt les jeunes adultes. Elle débute entre 20 et 40 ans environ.

9 malades sur 10 souffrant de spondylarthrite ankylosante portent le gène d'histocompatibilité HLA B27. Sa présence n'est pas considérée comme un facteur de gravité de la maladie.

Grossesse

Aucune modification du déroulement de la grossesse n'est constatée chez les femmes présentant une spondylarthrite ankylosante. Le pourcentage de fausse couche spontanée, de malformation ou d'accouchement prématuré est identique à celui de la population générale.

Les conséquences de la spondylarthrite ankylosante sur la grossesse sont variables : La maladie peut s'améliorer ou s'aggraver. Une absence de modifications des manifestations est une autre possibilité. Lorsque le diagnostic de grossesse est confirmé chez une femme présentant une spondylarthrite ankylosante, il est nécessaire de consulter son médecin afin de s'assurer de la nécessité de poursuivre ou d'interrompre certains traitements ; Une femme présentant une spondylarthrite ankylosante souhaitant envisager une grossesse doit en parler avec son médecin car il est parfois indispensable d'interrompre certains médicaments avant la conception.

Symptômes

La spondylarthrite ankylosante débute souvent chez l'adulte jeune, et l'évolution se fait vers l'aggravation des symptômes. Ceux-ci se présentent comme :
  • des douleurs au niveau de la colonne vertébrale ainsi que des vertèbres dorsales et lombaires, qui augmentent en période de repos et diminuent lors d'exercices physiques. Elles sont dites inflammatoires, peuvent réveiller la nuit et sont souvent maximales le matin au lever avant de régresser progressivement dans la journée ;
  • des douleurs au niveau d'une fesse, de mêmes caractéristiques que celles du dos ;
  • des raideurs au niveau de ces articulations ;
  • d'autres articulations peuvent être touchées de manière inconstante, notamment au niveau du talon ;
  • dans quelques cas, l'oeil peut être atteint d'une uvéite, avec baisse de l'acuité visuelle ou douleurs.

La spondylarthrite ankylosante se développe par poussées. Aussi en période de crise, le patient peut se retrouver handicapé. En dehors de ces périodes, sa qualité de vie s'améliore nettement.

Les symptômes les plus courants sont des douleurs, un enraidissement et une diminution de la mobilité du rachis, mais la spondylarthrite ankylosante peut toucher aussi un grand nombre d'organes tels que les yeux, la peau, le cœur, les poumons ou les intestins.

D'autres manifestations plus générales peuvent être constatées comme une fatigue, un amaigrissement, une anorexie ainsi que des sueurs nocturnes.

Diagnostic

Pour diagnostiquer la spondylarthrite ankylosante, le médecin procédera à un questionnaire médical puis à un examen clinique. Le but est de déterminer l'origine des douleurs. Pour confirmer le diagnostic, des radiographies des zones atteintes seront initialement pratiquées, notamment de la colonne vertébrale et du bassin, qui peuvent montrer des images spécifiques. Elles seront parfois complétées d'une IRM, voire d'une scintigraphie osseuse. Une prise de sang avec analyse des marqueurs de l'inflammation est également de mise.

Critères d'AMOR

Les critères d'AMOR permettent d'évoquer le diagnostic de Spondylarthrite ankylosante lorsque le résultat est supérieur ou égal à 6. Chaque critère correspond à 1, 2 ou 3 points.
  • Douleurs nocturnes ou raideur matinale de siège lombaire ou dorsal : 1 point.
  • Douleurs fessières uni ou bilatérales : 1point.
  • Douleurs fessières à bascule : 2 points.
  • Oligoarthrite asymétrique : 2 points - Une Oligoarthrite est une atteinte inflammatoire de 2 ou 3 articulations.
  • Doigt ou orteil en saucisse : 2 points.
  • Talalgie ou autre enthésopathie (douleur mécanique de l'insertion d'un tendon) : 2 points.
  • Iritis (inflammation de l'iris) : 2 points.
  • Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d'un mois avant le début de l'arthrite : 1 point.
  • Diarrhée moins d'un mois avant le début d'une arthrite : 1 point.
  • Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite (inflammation du gland du pénis) et/ou d'entérocolopathie chronique : 2 points.
  • Radiologie : Sacro-iliite radiologique unilatérale (stade 3) ou bilatérale (stade 2) : 3 points.
  • Amélioration rapide en 2 jours des anti-inflamatoires non stéroidiens (AINS) ou rechute rapide 2 jours après l'arrêt : 2 points.

Bilan sanguin

La présence du gène HLA B 27 est un élément du diagnostic de la spondylarthrite ankylosante. Près de 14% environ des personnes porteuses du gène HLA B 27 font une Spondylarthrite ankylosante. Près de 90% des malades atteints de spondylarthrite ankylosante sont porteurs du gène d'histocompatibilité HLA B 27 alors que 4 à 8% de la population est porteuse de ce gêne.

Sa présence peut constituer une valeur diagnostique dans certains cas atypiques. Sa présence n'est pas un facteur de gravité de la maladie.

Un syndrome inflammatoire peut être présent avec une augmentation de la VS et de la CRP. Ce syndrome inflammatoire n'est pas constant dans la spondylarthrite ankylosante.

Une anémie est parfois constatée dans la spondylarthrite ankylosante.

Une augmentation des phosphatases alcalines peut être constatée au cours de certaines formes sévères de la maladie. Le bilan immunologique est négatif.

Diagnostic radiologique

Les lésions radiologiques des articulations sacro-iliaques et de la colonne vertébrale évoquent le plus souvent le diagnostic de la spondylarthrite ankylosante. Les images radiologiques apparaissent en retard par rapport aux douleurs.

Les radios systématiquement demandés sont celles de la colonne vertébrale et des sacro-iliaques, les plus touchées dans la maladie. Les signes radiologiques apparaissent des 2 côtés et plus ou moins symétriquement mais ils peuvent parfois survenir d'un seul côté lors du début de la maladie.

Le diagnostic radiologique repose sur la visualisation de lésions caractéristiques de l'atteinte de l'articulation sacro-iliaque :
  • Contour estompé de l'articulation sacro iliaque.
  • Erosions bilatérales.
  • Ossifications.
  • Apparition d'un pont osseux entre les 2 extrémités de l'articulation qui entraine la disparition de l'interligne articulaire.



L'atteinte du rachis permet de visualiser des images érosives ainsi qu'un aspect de reconstruction osseuse. Modifications progressive de la forme des vertèbres leur donnant une forme plus carrée. Présence de syndesmophytes, ossifications situées au niveau du disque dirigées verticalement vers le haut et le bas et caractéristiques de la maladie. Présents dès le début de la maladie dans plus de 50% des cas. Entraîne une destruction des articulations qui aboutit à une fusion osseuse.

La radio du calcanéum met en évidence un épaississement et une densification de la face postérieure du calcanéum, os du talon du pied représentant la partie la plus saillante du pied.

D'autres localisations radiologiques sont possibles sur le bassin, le genou et les hanches.

IRM

L'IRM permet d'effectuer un diagnostic plus précoce de la maladie avant l'apparition des signes radiologiques caractéristiques qui peuvent être visibles 1 ou 2 années plus tard.

Echographie

L'échographie permet de déterminer précisément l'origine de certaines douleurs.

Scanner

Le scanner permet de repérer des lésions peu visibles sur les radiographies.

Traitement

Le traitement curatif de la spondylarthrite ankylosante n'existe pas. Les symptômes des patients sont soulagés grâce à des anti-inflammatoires et des médicaments antidouleur en période de poussées. Des infiltrations locales de corticoïdes sont également possibles en regard des articulations trop douloureuses. En cas de douleurs insuffisamment soulagées par ces traitements, des molécules peuvent être données au long cours comme le méthotrexate, ou les anti-TNF-alpha. Parallèlement, des séances de kinésithérapie peuvent également améliorer les symptômes et favoriser la lutte contre l'enraidissement.

Les objectifs des traitements de la SPA sont de traiter, réduire ou prévenir les différentes manifestations de la spondylarthrite ankylosante : l'inflammation à l'origine des douleurs, l'ankylose responsable de la raideur ainsi que les complications qui peuvent survenir.

Les traitements symptomatiques agissent sur manifestations de la maladie, inflammation et douleurs. L'effet des traitements anti-inflammatoires des AINS est spectaculaire. Cet effet est d'ailleurs un des critères d'AMOR.

Les corticoïdes sont très peu ou inefficaces dans le traitement de la SPA.

Les traitements de fond permettent de combattre la maladie. Ils n'agissent pas directement sur les manifestations comme les douleurs ou l'inflammation. Leur efficacité est appréciée au bout de plusieurs semaines de traitement. Ils sont utilisés le plus souvent lorsque les traitements symptomatiques comme par exemple les anti inflammatoires non stéroidiens n'apportent pas l'e efficacité attendue.


Les différents médicaments généralement indiqués dans le traitement de la SPA sont les suivants :
  • Le méthotrexate.
  • La sulfasalazine.
  • Les Sels d'or.
  • La biothérapie et les anti-TNFa.
  • La thalidomide.

Traitements locaux

Les infiltrations de corticoïdes ou la synoviorthèse (injection d'un produit chimique ou radioactif dans l'articulation atteinte) sont également très utilisés.

Traitements physiques

Les traitements physiques permettre de prévenir les déformations rachidiennes. Des séances de kinésithérapie vertébrale et respiratoire sont prescrites et fortement conseillées ainsi que la pratique d'exercices quotidiens. La position couchée à plat sur le dos est également recommandée. Le recours aux corsets plâtrés ainsi qu'à des attelles de postures seront utiles pour diminuer les attitudes vicieuses et notamment la cyphose dorsale. Les orthèses plantaires sont indiqués en cas de talalgies.

Traitement chirurgical

La chirurgie peut apporter une aide considérable aux personnes qui présentent une spondylarthrite ankylosante. Les progrès réalisés dans la chirurgie ont profondément modifié la vie quotidienne des malades. Une intervention chirurgicale peut être utile dans certaines circonstances difficiles comme lorsque notamment, les douleurs du talon deviennent insoutenables ou quand une articulation demeure enflammée en permanence, sans discontinuité et ce, malgré des traitements appropriés.

La décision d'une intervention chirurgicale doit toujours être posée de façon collégiale par le rhumatologue, le médecin rééducateur, le chirurgien et le médecin traitant.

Exemples d'interventions chirurgicales :

Complications

En dehors des manifestations articulaires, de nombreux organes peuvent être touchés au cours de la SPA. Peau, oeil, intestins et poumons sont les organes le plus souvent affectés.

La spondylarthrite peut évoluer vers l'ankylose, provoquée par l'ossification des ligaments et des articulations qui entourent les vertèbres. Apparaissent alors progressivement une perte de la souplesse de la colonne vertébrale évoluant vers une mauvaise attitude appelée, attitude vicieuse, une raideur lors de la pratique de différents mouvements, une perte de la cambrure des reins et une tendance à la position penchée en avant du dos.

Une fragilisation des os peut s'observer aboutissant parfois à des fractures de vertèbres. Apparaît alors une ankylose des articulations sacro iliaques accompagnée de la formation d'un pont osseux entre les deux versants de l'articulation.

Des lésions du cartilage s'observent, provoquées par l'inflammation et les attitudes en mauvaise position, comme par exemple une rétraction des tendons au niveau des orteils ou des doigts.

Des douleurs apparaissant au niveau des enthèses, zones d'insertion dans l'os des ligaments et des tendons.

L'apparition d'un psoriasis est fréquente chez les personnes atteintes de la spondylarthrite ankylosante. Les manifestations cutanées apparaissent fréquemment avant l'apparition des signes articulaires. 10 à 12 ans s'écoulent environ entre le début de la maladie et l'apparition des manifestations de psoriasis.

L'uvéite correspondant à une inflammation de la partie antérieure de l'oeil est la principale manifestation oculaire de la spondylarthrite ankylosante. L'uvéite provoque des douleurs et une photophobie. L'oeil devient rouge et douloureux et la vision floue. L'uvéite peut récidiver et causer des cicatrices à l'origine d'une altération de la vision.

Les symptômes intestinaux sont fréquents au cours de la spondylarthrite ankylosante. Elles déclenchent des douleurs ou des troubles du transit à type de diarrhée. L'apparition de manifestations intestinales impose un avis médical.

Des complications cardiaques peuvent survenir dans de rares cas : Des troubles du rythme avec l'apparition de battements cardiaques irréguliers, une insuffisance aortique pouvant parfois entraîner une insuffisance cardiaque. L'avis d'un médecin et la pratique d'un électrocardiogramme sont indispensables.

Une ankylose sévère de la paroi thoracique peut provoquer une gêne respiratoire invalidante.

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