Diabète de type 2 de l'adulte, parcours de soin (HAS)

Septembre 2017




Afin d'améliorer la prise en charge des patients et la qualité des soins, la Haute Autorité de Santé publie des recommandations de bonne pratique destinée aux professionnels de santé. Parmi ces recommandations, la HAS a publié en mars 2014 un guide dédié au parcours de santé d'une personne adulte atteinte de diabète de type 2, construit autour de 6 étapes. Ces 6 épisodes portent sur le repérage du diabète, les prescriptions liées à l'activité physique et à l'alimentation, l'initiation du traitement par insuline, la découverte d'une complication, et la prise en charge du diabète gestationnel.

Du repérage au diagnostic et à la prise en charge initiale


La HAS indique que le repérage peut être fait via le dossier médical du patient. Pour ce faire le médecin traitant identifie les personnes de plus de 45 ans possédant un facteur de risque : surpoids ou obésité, antécédent familial, origine non caucasienne, hypertension artérielle, dyslipidémie, traitement médicamenteux, ou femme ayant un antécédent de diabète gestationnel. La HAS recommande la prescription d'une glycémie de dépistage ANAES2003 et d'une glycémie veineuse.
Le diagnostic du diabète de type 2 est confirmé en cas de glycémie supérieure ou égale à 2 g/L. La HAS rappelle au médecin l'importance de penser au diagnostic différentiel, et l'invite à demander l'avis d'un endocrino-diabétologue si nécessaire. L'étape suivante consiste à annoncer le résultat du test au patient : annoncer la maladie en cas de diabète, ou proposer un renouvellement du test en cas de résultat négatif. Avant prescription du traitement initial, un bilan peut être réalisé, sans retarder la mise en place du traitement. Selon la HAS, la première chose à faire est d'évaluer le risque cardio-vasculaire et de prescrire une statine (6, 11-13), un antiagrégant plaquettaire (6, 12, 13) et un IEC (ou ARA II) (6, 13) en prévention cardio-vasculaire secondaire. En prévention primaire, la prescription d'une statine chez les patients ayant un risque élevé est recommandée, et d'un IEC (ou ARA II) en cas d'HTA et/ou d'albuminuerie confirmée. Des précautions particulières sont à prendre pour les personnes âgées de plus de 75 ans, et pour les patients dont la glycémie est supérieure ou égale à 3 g/L.

Prescription et conseils d'une activité physique adaptée


D'après la HAS, la pratique d'une activité physique régulière permet d'éviter les risques cardio-vasculaires et les complications. Pour accompagner le patient, le médecin est invité à recourir à un entretien afin de déterminer ses souhaits, ses besoins et ses motivations. Une analyse des activités quotidiennes et des capacités physiques est conseillée, à l'aide du questionnaire de Ricci et Gagnon. Selon la HAS, il n'existe pas de contre-indications mais il est important de prendre des précautions selon l'état de santé du patient atteint de diabète de type 2, et de ne pas se limiter aux injonctions de type « bougez plus ». La HAS recommande la mise en place progressive de l'activité sportive. Le médecin est invité à suivre l'activité du patient et à proposer un programme d'activité physique adaptée en cas d'échec de 6 mois à 1 an.

Prescription et conseils diététiques adaptés


Une perte de poids modérée (5 à 10% du poids initial) ayant des effets bénéfiques sur la glycémie, la HAS recommande d'accompagner le patient dans le contrôle de son alimentation via un plan diététique personnalisé. Pour cela, la HAS préconise au médecin de fixer des objectifs avec le patient. Selon les résultats de l'évaluation des habitudes alimentaires, le médecin doit prodiguer des conseils d'alimentation : une réduction de la consommation d'aliments en excès par exemple. Comme pour l'activité physique, un suivi du comportement alimentaire est souhaitable. Il est important de motiver le patient en évitant les messages de restriction alimentaire. Répondre aux questions du patient et s'enquérir de ses difficultés figurent comme les meilleurs moyens de suivi d'après la HAS.

Traitement par insuline


La HAS recommande une préparation du patient au traitement dans un premier temps. Cette étape passe par l'apport d'informations sur le traitement, ses risques et ses avantages. La motivation du patient est également importante, ainsi qu'une évaluation de sa capacité d'apprentissage et d'autonomie. Une ETP peut être proposée au patient. La HAS conseille au médecin de choisir un schéma d'insulinothérapie en fonction de plusieurs critères comme les objectifs glycémiques, la présence de complications, et le mode de vie du patient. Selon la HAS, un examen ophtalmologique est souhaitable afin de surveiller le fond d'oeil du patient. Ces vérifications faites, l'insulinothérapie peut être prescrite, en précisant par écrit les objectifs glycémiques, les modalités d'autosurveillance glycémique, et les modalités d'adaptation des doses d'insuline. Si le patient ne peut réaliser lui-même les injections, la HAS indique qu'il est possible de faire appel à un(e) infirmier(e) à domicile afin de l'aider à pratiquer l'auto-injection à long terme (sauf contre-indication). Dans tous les cas, l'hospitalisation ne doit pas être systématique. La HAS préconise un suivi régulier du traitement. Pendant les premières semaines, il s'agit de vérifier la bonne réalisation du traitement, d'évaluer le degré d'autonomie du patient, et de vérifier l'absence de prise de poids excessive. A trois mois de traitement, la HAS recommande une évaluation des premiers résultats glycémiques et un renforcement de l'éducation du patient si nécessaire. A six mois, la HAS conseille d'évaluer les bénéfices pour le patient en s'appuyant sur l'amélioration de sa qualité de vie et sur les résultats du contrôle du diabète selon l'HbA1c. Le traitement peut être repensé en absence d'atteinte des objectifs ou en cas d'intolérance. Le suivi à six mois permet également de déceler d'éventuels effets secondaires. La coordination entre les professionnels de santé intervenant dans le traitement est indispensable, d'après les recommandations de la HAS.

Découverte d'une complication


La découverte d'une complication pouvant représenter un tournant dans le parcours de soin du patient, la HAS recommande la prise de mesures particulières. Elles sont détaillées de la page 25 à la page 28 du guide.

Dépistage et prise en charge du diabète gestationnel


Le dépistage du diabète gestationnel fait l'objet de recommandations particulières en fonction de l'évolution de la grossesse. La HAS liste ses préconisations de la page 29 à la page 34 du document.

Source


Guide parcours de soin, Diabète de type 2 de l'adulte, HAS, mars 2014 (PDF).

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