Chirurgie de l'obésité - Chirurgie bariatrique - Techniques et contre-indications

Décembre 2016

La chirurgie de l'obésité est conseillée aux personnes obèses présentant certaines caractéristiques. Également appelée chirurgie « bariatrique », elle modifie l'anatomie du système digestif. Elle entraîne une diminution de la quantité d'aliments consommée, et/ou de l'assimilation des aliments par l'organisme, et donc une baisse de poids importante. La chirurgie de l'obésité permet une aide mécanique et métabolique facilitant ainsi la diminution de la quantité d'aliments consommée, et/ou l'assimilation des aliments par l'organisme. La chirurgie de l’obésité est actuellement en plein essor (elle concernait plus de 30.000 personnes en 2011 contre à peine 15.000 en 2006). Il ne s'agit pas d'une intervention anodine et elle doit être très encadrée et mûrement réfléchie.


Définition

La chirurgie bariatrique est une technique chirurgicale utilisée dans certains cas d'obésité sévère. C'est une technique réservée aux obèses dont la vie est menacée par leur condition et pour lesquels tous les traitements ont échoué. Elle consiste en la pose d'un anneau gastrique (appelée gastroplastie) qui réduit la taille de l'estomac, ou en un système de dérivation au niveau de l'appareil digestif visant à réduire l'absorption d'éléments nutritifs. Généralement, une perte de poids importante est constatée dans les suites de ce genre d'intervention. Il s'agit d'une chirurgie lourde nécessitant un long suivi postopératoire et un changement d'habitudes alimentaires.

Il existe 2 grands types de techniques chirurgicales : les techniques restrictives pures et les techniques mixtes dites restrictives et « malabsorptives ».

Techniques restrictives pures

Les techniques restrictives pures sont la gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy, ainsi que l'anneau gastrique ajustable. Ces méthodes diminuent la taille de l'estomac. La technique de l'anneau gastrique consiste à placer un anneau autour de l'estomac pour réduire son volume et contrôler la quantité d'aliments absorbée. Il peut être gardé à vie ou ôté après quelques années. La digestion n'est pas perturbée, mais des effets secondaires tels que les vomissements sont relativement fréquents. La gastrectomie longitudinale est une opération plus complexe, et irréversible.

Techniques restrictives et malabsorptives

Les techniques mixtes réduisent la taille de l'estomac et diminuent l'assimilation des aliments par l'organisme. Il s'agit essentiellement de la technique du bypass gastrique encore appelé court-circuit gastrique, dans laquelle un pont est créé entre l'œsophage et l'intestin, ce qui diminue l'absorption des aliments. Des carences sont possibles, et tout écart alimentaire entraîne des troubles digestifs immédiats.

Indications

La chirurgie de l'obésité permet de :

La chirurgie de l'obésité ne peut permettre, à elle seule, de perdre du poids et de le stabiliser dans le temps. La chirurgie de l'obésité apportera des résultats efficaces si certains conseils indispensables sont observés :
  • Modification de ses habitudes alimentaires.
  • Augmentation de son activité physique.
  • Suivi régulièrement par un médecin tout au long de sa vie.

Contre-indications

La décision d'effectuer cet acte chirurgical non anodin est prise au cours d'une réunion multidisciplinaire. La chirurgie de l'obésité permet une perte poids durable mais également de diminuer les maladies liées à l'obésité comme par exemple l'hypertension artérielle et le diabète. De nombreuses contre-indications doivent être respectées ne permettant pas à toutes les personnes le souhaitant d'avoir recours à la chirurgie.

Un trouble sévère du comportement alimentaire comme une anorexie non résolue est unec ontre-indication absolue.

La consultation d'un psychologue ou d'un psychiatre doit être effectuée avant de subir cette intervention. La présence de pathologies psychiatriques ou cognitifs est unecontre-indication à l'intervention.

L'intervention chirurgicale est suivie de la nécessité d'effectuer une surveillance régulière tout au long de sa vie. Certaines personnes sont incapables de poursuivre cette surveillance, ne pouvant ainsi bénéficier de cette intervention chirurgicale.

Les personnes alcooliques ou consommant des substances psychoactives licites et illicites ne peuvent subir cette intervention chirurgicale.

Les personnes n'ayant pas eu de prise en charge médicale ni suivi de régime ne relèvent pas de cette intervention préalable identifiée ;

Les maladies mettant en jeu le pronostic vital comme par exemple un cancer évolué, une pathologie cardiaque sévère...

Parmi les contre-indications citons, l'allergie aux anesthésiques locaux, les troubles psychiatriques, les démences, ne pas être à jeûn....

Il est fondamental de s'assurer que la femme qui souhaite se faire opérer ne soit pas enceinte. En effet, la grossesse est une contre-indication à la chirurgie de l'obésité. Chez les femmes en période d'activité génitale, il est donc nécessaire d'effectuer un dosage de beta-HCG plasmatique 48 heures avant l'intervention.

Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires : il est alors nécessaire d'envisager une réévaluation de l'indication chirurgicale après amélioration et disparition descontre-indications constatées.

Mortalité

Comme toute intervention chirurgicale, le risque de mortalité liée à la chirurgie de l'obésité n'est pas nul. Ce risque est faible, inférieure ou égal à 1%. Par comparaison, le risque de mortalité est d'environ :

Complications

Une intervention de chirurgie bariatrique comme l'anneau gastrique, le by pass, ou la sleeve peut provoquer des complications qui surviennent le plus souvent dans les mois qui suivent l'intervention mais qui peuvent également apparaître au cours des années suivantes. Certaines complications comme par exemple une embolie gazeuse ou un accident de trocart peuvent survenir quelque soit le type d'intervention. D'autres complications comme des carences vitaminiques surviennent fréquemment. Les autres complications dépendent du type d'intervention réalisée.

Toutes les interventions de chirurgie bariatrique peuvent provoquer une reprise de poids à plus ou moins long terme nécessitant parfois une ré-intervention.

Anneau gastrique

L'apparition d'une occlusion gastrique aigue et d'une infection sont les complications qui surviennent le plus précocement. L'érosion de l'anneau gastrique, le glissement ou déplacement de l'anneau, une anomalie du boitier et du cathéter, une œsophagite ou un reflux gastro-œsophagien et la dilatation de l'œsophage et/ou du réservoir représentent des complications qui peuvent apparaître plus tardivement. La dilatation est une des complications les plus fréquentes et les plus problématiques de l'anneau gastrique car elle peut entraîner un glissement de l'anneau et une perforation gastrique. Elle est provoquée par un serrage trop important de l'anneau et par une alimentation inadaptée car trop importante et anarchique.

Les techniques restrictives, comme l'anneau gastrique entraînent essentiellement des carences d'apport comme par exemple celle en fer.

Sleeve

La fistule liée à une fuite du liquide digestif au niveau de la ligne d'agrafe peut apparaître rapidement et entraîner un abcès profond ou une péritonite. Cette complication majeure nécessite une ré-intervention rapide qui peut prolonger la période d'hospitalisation.

Une hémorragie survenant sur le ligne des agrafes entraînant des saignements sur la longueur du tube digestif, une sténose gastrique, un reflux gastro œsophagien ou une dilatation du tube digestif sont des complications qui peuvent également s'observer.

ByPass gastrique

Une embolie pulmonaire, une fistule, des hémorragies, une infection de la paroi abdominale et une lithiase biliaire sont des complications qui peuvent s'observer après un by pass.

Une occlusion intestinale peut survenir des années après l'intervention.

Après un BY PASS gastrique, les risques encourus par le patient sans complémentation sont les carences en fer, folates, VIT B1, VIT B12 VIT B6, calcium et zinc. Le déficit en fer survient dans près d'un cas sur 2 de personnes opérées au cours d'un bypass.

Complications fonctionnelles

Des épisodes de nausées et de vomissements surviennent chez plus de 50% des patients ayant une intervention restrictive comme celle de l'anneau gastrique.

Dumping syndrome

Le dumping syndrome provoque de malaises après les repas. Il apparaît après l'ingestion de quantité importante de sucres ou de graisses. Ces malaises sont proches de ceux occasionnés par une hypoglycémie sans en présenter les signes biologiques et peuvent être accompagnés de céphalées, rougeurs du visage, tachycardie, sueurs, vomissements, diarrhée et parfois même d'une perte de connaissance.

Carences nutritionnelles

Des carences nutritionnelles en vitamines, sels minéraux ou fer peuvent apparaitre. Les carences les plus fréquentes concernent le fer, la vitamine D, l'acide folique (Vitamine B9) mais également la vit B1, le calcium, la VIT D et le zinc.

Les carences les plus sévères concernent essentiellement le fer, le calcium, la vitamine B12 et la vitamine D. L'anémie est la complication la plus fréquente provoquée par les carences en fer, folates et VIT B12

La carence en vitamine B1 qui peut survenir après une chirurgie bariatrique peut entraîner des troubles neurologiques sévères comme le syndrome de gayet wernicke (désorientation temporo-spatiale¸ ataxie, paralysie oculo-motrice, amnésie des faits récents, polynévrite des membres inférieurs... ).

La prise de suppléments vitaminiques (VIT D, VIT B12...), de fer et de calcium et est souvent conseillée après une chirurgie bariatrique, notamment lors d'une chirurgie malasborptive. Le suivi régulier, 4 fois par an après l'intervention puis 1 à 2 fois par an tout au long de sa vie permet de vérifier l'absence de carence nutritionnelle en effectuant des bilans biologiques réguliers.

Qui consulter ?

Une personne présentant une surcharge pondérale et souhaitant envisager une intervention chirurgicale doit en parler à son médecin traitant et/ ou à un spécialiste de l'obésité comme un endocrinologue, un médecin nutritionniste, un chirurgien digestif ou viscéral, un diététicien, un psychiatre ou un psychologue. Ce professionnel vous orientera vers une équipe pluridisciplinaire spécialisée en chirurgie de l'obésité.

Il est nécessaire de consulter, sur les conseils du médecin traitant ou du spécialiste de l'obésité, un professionnel d'une équipe multidisciplinaire spécialisée en chirurgie de l'obésité. Cette consultation permet alors de déterminer si vous relevez ou non d'une intervention chirurgicale.

Si vous êtes concerné par l'intervention chirurgicale, avant de décider de la possibilité d'effectuer une intervention chirurgicale, la personne concernée recevra des informations complémentaires, réalisera un bilan de son état de santé et bénéficiera d'une préparation à l'intervention. L'équipe pluridisciplinaire proposera l'intervention la plus appropriée à la situation médicale, en fonction des besoins et des facteurs de risque.

Si vous n'êtes pas concerné et que la chirurgie n'est pas envisageable, l'équipe pluridisciplinaire vous en explique les raisons et propose une autre prise en charge.

La direction générale de l'offre de soins (DGOS) a établi fin Juin 2012 une liste de 55 centres spécialisés dans la chirurgie de l'obésité :
  • Centres hospitaliers universitaires(CHU) : Strasbourg, Bordeaux, Clermont-Ferrand, Caen, Dijon, Tours, Reims, Besançon, Pointe-à-Pitre, Rouen, Montpellier, Limoges, Nancy, Metz-Thionville, Fort de France, Toulouse, Nice, Nantes, Angers, Amiens, Poitiers, Grenoble.
  • Centre hospitalier régional et universitaire (CHRU) : Lille
  • Hospices civils de Lyon
  • Assistance publique des hôpitaux de Marseille
  • Centre hospitalier régionale (CHR) : Orléans, la Réunion.
  • Centres hospitaliers (CH) : Valenciennes, Boulogne, Arras. Clinique Princesse de Pau (Aquitaine), Centre hospitalier privé Saint-Grégoire (Bretagne), Clinique de la sauvegarde (Rhône-Alpes).
  • Assistance publique des hôpitaux de Paris(AP-HP) : GH Avicenne, Jean-Verdier, René-Muret, Bichat, Louis-Mourier, Robert-Debré, Pitié-Salpêtrière, Trousseau, Ambroise-Paré, Necker, Cochin, Berck, Hendaye, CHIC Créteil, Béclère, Bicêtre, Paul-Brousse, GH Henri-Mondor, Albert-Chenevrier, HEGP, Centre médico-chirurgical Europe, Hôpital Poissy Saint-Germain.


Sources :
%20solidarit%C3%A9 LégiFrance

Pour qui ?

La chirurgie de l'obésité aide à perdre du poids et à contrôler les maladies associées telles que le diabète ou l'hypertension artérielle. Mais ses suites sont très contraignantes, et doivent être bien envisagées avant de recourir à l'opération. Un suivi médical à vie est nécessaire, et les habitudes de vie (alimentations, activité physique) doivent être totalement modifiées. La chirurgie de l'obésité est envisagée en cas d'IMC supérieur à 40 (ou supérieur à 35 et associé à des complications telles que le diabète ou l'hypertension).

Enfants et adolescents

Dans ses préconisations, la HAS ne recommandait pas la chirurgie bariatrique chez les enfants et les adolescents, sauf cas extrêmement sévères. Face à l’augmentation du recours à ce type de chirurgie par les professionnels de santé hors recommandations, la HAS précise les rares cas dans lesquels la chirurgie de l’obésité peut être envisagée.

La HAS définit l’obésité comme une accumulation anormale et excessive de graisses corporelles pouvant avoir des effets néfastes sur la santé. Chez l’enfant, l’IMC doit être interprété selon l’âge et le sexe. Des courbes de corpulence ont ainsi été définies en France, comprenant des seuils au-dessus desquels l’enfant ou l’adolescent est considéré en surpoids ou obèse.

Les complications à court et long terme sont similaires à celles observées chez l’adulte : cardio-respiratoires et métaboliques.La HAS précise que le surpoids peut causer un impact particulier sur la vie d’un enfant ou d’un adolescent : avance ou retard de la puberté, amplification des complications orthopédiques par la croissance osseuse, conséquences psychopathologiques en lien avec la construction de l’image et du corps à l’adolescence.

La prise en charge recommandée par la HAS inclut une éducation diététique, des préconisations sur l’activité physique et un accompagnement psychologique. Elle doit être pluriprofessionnelle et faire l’objet d’un suivi régulier avec un CSO (Centre Spécialisé Obésité) pendant au moins deux ans.

Selon la HAS, la chirurgie de l’obésité ne doit être envisagée qu’en dernier recours chez les individus âgés de moins de 18 ans. La HAS précise qu’il s’agit d’une intervention lourde, impliquant des difficultés quotidiennes même sur le long terme, et qu’elle ne permet pas à elle seule de stabiliser le poids dans le temps. Un suivi médical à vie et la modification des habitudes alimentaires sont indispensables.

Dans le cas de l’enfant

D’après la HAS, la chirurgie de l’obésité ne doit pas être envisagée chez un enfant de moins de 13 ans. La HAS indique que la chirurgie bariatrique n’est pas recommandée aux enfants âgés de moins de 13 ans. Elle ne doit pas non plus être envisagée dans les cas suivants : troubles psychiatriques décompensés ou non pris en charge, obésité syndromique avec retard mental sévère, grossesse, allaitement, projet de grossesse dans les deux ans.

Dans le cas de l’adolescent

Seul l’échec de la prise en charge pluriprofessionnelle doit conduire au recours à la chirurgie bariatrique chez l’adolescent. En plus de ce critère, quatre conditions sont à remplir : être âgé de 15 ans minimum, avoir atteint des stades de croissance précis (13 ans d’âge osseux chez le garçon et 15 ans chez la fille, et un développement pubertaire de stade IV sur l’échelle de Tanner), avoir atteint un IMC de 15 mg/m2 avec une comorbidité sévère ou de 40 mg/m2 avec altération de la qualité de vie, et être suffisamment mature psychologiquement pour appréhender les contraintes et les conséquences de l’intervention.

La première étape consiste en un suivi de la prise en charge pluriprofessionnelle : le recours à la chirurgie peut être discuté en l’absence d’amélioration après une année de prise en charge. Deuxième étape : l’évaluation de l’éventualité d’une chirurgie de l’obésité par les professionnels ayant suivi l’adolescent. La troisième étape correspond à une phase de préparation à l’intervention d’une durée minimale d’un an. Les professionnels valident ensuite le recours à la chirurgie et déterminent la technique à employer. Enfin, la dernière étape vise à suivre l’adolescent après l’opération au moins tous les trois mois au sein du CSO.

Les complications d’une chirurgie bariatrique chez l’adolescent sont encore mal connues, mais la HAS estime qu’elles sont similaires à celles observées chez l’adulte : conséquences du geste chirurgical, troubles digestifs, troubles liés à des carences nutritionnelles, troubles psychologiques.

La HAS précise qu’aucun argument ne permet à l’heure actuelle de privilégier l’une ou l’autre des trois techniques existantes (anneau gastrique ajustable, gastrectomie longitudinale, bypass).
Ces interventions doivent dans tous les cas être pratiquées par des équipes spécialisées et expérimentées, rattachées à un CSO avec une compétence pédiatrique et proposant les trois techniques.

Que rembourse la sécurité sociale ?

La caisse d'assurance maladie rembourse l'intervention chirurgicale etl'hospitalisation si la demande d'entente préalable a bien été remplie et acceptée par le médecin conseil.

Certains suppléments vitaminiques et la plupart des suppléments protidiques. La consultation d'un psychologue en dehors de l'équipe multidisciplinaire. La consultation d'un diététicien libéral en dehors de l équipe multidisciplinaire. Les dépassementsd'honoraires des médecins (selon le contrat de la mutuelle).

Prendre l'avis de l'équipe pluridisciplinaire, de la caisse d'assurance maladie ou de la mutuelle.

Quoi manger après l'intervention ?

Après l'intervention, il est indispensable de manger des aliments non solides, dont la : débuter par des liquides puis les introduire sous forme de purée. Manger des aliments solides se fera progressivement. Afin d'éviter de effets désagréables, comme des vomissements ou des douleurs, il est indispensable de suivre des conseils diététiques.


Manger de petites quantités à chaque repas et mastiquer lentement. Prendre ses repas assis et dans le calme. Interrompre le repas et arrêter de manger dès l'apparition de tiraillements digestifs ou si la sensation de faim disparaît. Ne pas boire en mangeant mais bien s'hydrater entre les repas. Manger équilibré et varié afin d'éviter les carences nutritionnelles et augmenter les chances de perdre du poids. Consommer suffisamment de protéines comme de la viande, du poisson, des œufs, et des produits laitiers.

Aliments à éviter

Eviter gâteaux, sucreries, sauces, fritures, aliments trop gras afin de ne pas reprendre du poids.

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Les précisions de la journaliste santé Fabienne Rigal :

Boissons à éviter

Eviter les boissons sucrées et les boissons gazeuses.

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Les précisions de la journaliste santé Fabienne Rigal :

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