Prise en charge en pratique courante des malades atteints de spondylarthrite (SFR)

Novembre 2017

La Société Française de Rhumatologie (SFR) a publié en janvier 2014 une recommandation de bonne pratique concernant la prise en charge des malades atteints de spondylarthrite (ou spondyloarthrite).

S'adressant aux médecins traitants et rhumatologues, elle détaille les modalités de traitements pharmacologiques, non pharmacologiques et chirurgicales de cette pathologie chronique potentiellement sévère et invalidante.




Terminologie et malade concernés

La SFR précise en préambule que sont regroupées sous le terme générique de « spondylarthrite » les pathologies incluant les formes nosologiques de spondyloarthrite : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrites réactionnelles et entérocolopathies, spondylarthropahies indifférenciées.

Elle précise par ailleurs que le champ d'application de ces recommandations concerne l'ensemble des patients adultes répondant aux critères de classification actuels définis par ASAS, Amort et al et l'ESSG.

Diagnostic

Selon la SFR, l'élément d'imagerie pris en compte pour le diagnostic de spondylarthrite est la mise en évidence, par IRM, d'un œdème osseux sous-chondral sur les articulations sacro-iliaques. Elle précise qu'il doit être objectivé sur au moins deux coupes consécutives si une seule zone topographique est anormale, ou sur la présence d'un œdème osseux sur au moins deux sites péri-articulaires différents.
D'après la SFR, l'IRM du rachis permet d'écarter certains diagnostics différentiels (ex : lésion tumorale rachidienne bénigne ou maligne, discopathie inflammatoire, etc) et peut être utile pour la mise en évidence d'autres types de lésions évocatrices de spondylarthrite confortant le diagnostic.
La SFR rappelle que plusieurs travaux récents ont montré l'absence d'intérêt de répéter les examens d'IRM dans la démarche diagnostique.

Recommandations de prise en charge de malades atteints de spondylarthrite

Principes généraux

La SFR précise que la prise en charge du patient est coordonnée par un rhumatologue, en collaboration avec son médecin traitant. Elle fait appel à une combinaison de modalités pharmacologiques et non pharmacologiques.

Stratégie de prise en charge

Selon la SFR, l'objectif de la prise en charge est la rémission clinique -ou à défaut un faible niveau d'activité de la maladie. Le traitement initial du malade nécessite un suivi rapproché afin d'évaluer la globalité des atteintes de la maladie et de ses conséquences chez le patient, d'évaluer son évolution sous traitement et d'adapter les modalités de ce dernier.
Elle précise que l'évaluation par imagerie (IRM) dans le suivi de la maladie n'est pas justifiée. La SFR recommande l'arrêt du tabac le cas échéant, son usage étant associé à une activité et une sévérité plus marquées de la maladie. Parmi les indicateurs de sévérité de la maladie, listés par la SFR : une activité élevée et persistante de la maladie sous traitement, la nécessité d'une prise continue d'un AINS à dose maximale, un retentissement fonctionnel élevé, une atteinte structurale (en particulier périphérique), l'existence d'une coxite, ainsi qu'une atteinte extra-articulaire sévère de la maladie (ex : uvéite antérieure aiguë sévère atteinte cardiaque ou pulmonaire). La SFR précise que le caractère chronique de la pathologie justifie un suivi systématique annuel, afin d'évaluer l'évolutivité de la maladie et dépister d'éventuelles complications ou manifestations nouvelles.

Prise en charge non pharmacologique

Selon les recommandations de la SFR, l'éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prise en charge d'un malade souffant de spondylarthrite. La SFR recommande de privilégier, notamment en cas d'atteintes axiales cliniques ou radiographiques, un traitement physique avec exercices supervisés, notamment dans le cadre d'une balnéothérapie. Selon la SFR, les atteintes extra-articulaires (psoriasis, uvéites, MICI) doivent être prises en charge en collaboration avec les spécialistes. Certaines comorbidités (cardiovasculaires, et ostéoporose dont la prévalence augmente au cours de la spondylarthrite), doivent être pris en considération en collaboration avec le médecin traitant.

Prise en charge par moyens pharmacologiques conventionnels

La SFR rappelle que les AINS sont indiqués en première ligne de traitement pharmacologique pour les patients atteints d'une spondylarthrite symptomatique. Ils nécessitent une évaluation des risques cardiovasculaire, digestif et rénal, avant leur instauration. En cas de contre-indication, l'usage en première intention d'antalgiques et d'un traitement physique doit être privilégié. D'après la SFR, les antalgiques peuvent également être utilisés pour les douleurs résiduelles, ou en cas d'échec ou d'intolérance des AINS. Les injections locales de corticoïdes aux sites symptomatiques (arthrite et enthésite, notamment) peuvent être envisagées. La corticothérapie générale n'est en revanche pas justifiée pour le traitement des manifestations axiales de la spondylarthrite, selon la SFR. La Société Française de Rhumatologie précise enfin que les traitements de fond conventionnels (méthotrexate, leflu-nomide et salazopyrine) peuvent être envisagés en cas d'arthrite périphérique réfractaire au traitement.
symptomatique.

Biomédicaments

D'après les recommandations de la SFR, les anti-TNF sont indiqués chez les patients souffrant d'une spondylarthrite dont l'activité est persistante malgré le traitement conventionnel.
Parmi les facteurs prédictifs de bonne réponse aux anti-TNF listés par la SFR : un syndrome inflammatoire initial (CRP), une activité de la maladie et un indice fonctionnel élevés, l'âge (patient jeune) et le sexe (masculin), la présence de l'antigène HLA-B27 et l'existence d'une arthrite périphérique. Selon la SFR, la réponse thérapeutique du traitement anti-TNF doit être évaluée après au moins 3 mois à l'aide de critères mesurables d'activité. En cas de rémission ou faible activité maintenue au moins 3 à 6 mois sous anti-TNF, la SFR recommande d'envisager l'espacement progressif des administrations ou la réduction de posologie du traitement.

Moyens chirurgicaux

Selon la SFR, l'arthroplastie totale peut être proposée chez les patients souffrant de douleurs réfractaires et gênes fonctionnelle sévères, avec lésion articulaire structurale. D'après les recommandations, l'ostéotomie rachidienne peut être envisagée exceptionnellement chez les patients atteints d'une déformation rachidienne invalidante sévère.

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