Dépistage et gestion du mésusage de substances psychoactives (SPA) en milieu professionnel

Juin 2017

La Société Française de Médecine du Travail et la Société Française d'Alcoologie ont publié en mars 2013 des recommandations conjointes portant sur le dépistage et la gestion du mésusage des substances psychoactives (SPA) susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel.

S'adressant aux médecins du travail, addictologues, médecins généralistes et spécialistes, ce document présente un ensemble de bonnes pratiques pour aider au repérage, au suivi, à l'accompagnement et à l'orientation des salariés d'entreprise souffrant de troubles du comportement induits par la consommation de SPA.




Données épidémiologiques


Dans ses recommandations, La SFMT indique que :
  • les substances licites - alcool et tabac, demeurent les produits les plus consommés aujourd'hui dans la population,
  • l'alcool est la SPA la plus consommée et problématique pour le milieu professionnel.
  • Parmi les drogues illicites, l'usage régulier du cannabis concerne plus d'un million de personnes en France.

Interactions conduites de consommation/travail


La SFMT dresse une liste les déterminants professionnels des usages des substances psychoactives au travail :
  • Tensions psychiques (ex : conflit, surinvestissement),
  • tensions psychiques (ex : horaires atypiques),
  • pratiques culturelles et socialisantes (ex : genre du métier, relation hiérarchique),
  • précarité professionnelle,
  • disponibilité et offre des produits liées au monde professionnel (ex : offre d'alcool sur le lieu de travail).


Pour améliorer la pratique clinique en vue de repérer ces déterminants, la SFMT recommande aux médecins du travail :
  • d'évaluer leurs connaissances et leur pratique professionnelle concernant les usages de SPA et si besoin, se former.
  • d'inclure dans leur analyse le repérage des usages de SPA, leurs conséquences sur le travail et de prévenir les facteurs professionnels susceptibles d'initier ou renforcer ces conduites de consommation.


Les recommandations abordent l'importance de l'approche pluridisciplinaire en page 17.

Repérage clinique


La SFMT rappelle que le repérage est une procédure sommaire qui permet l'identification des individus qui présentent des troubles liés aux SPA, aux conséquences négatives de leur consommation, ou qui sont à risque d'en développer.

Stratégie générale de repérage

Consommation déclarée


La SFMT recommande d'interroger régulièrement le salarié sur l'ensemble des substances, y compris les médicaments psychotropes, les polyconsommations étant fréquentes.

Questionnaires sur les consommations et les pratiques addictives


Il permettent
  • de repérer.
  • d'évaluer le mésusage d'une SPA,
  • d'ouvrir le dialogue avec le patient sur les niveaux de consommation et les pratiques addictives.


Parmi les questionnaires généraux dont l'utilisation est recommandée :
  • Les critères du DSM IV. la présence de trois critères ci-dessous définit une dépendance :

centre
  • Index de sévérité de l'addication (ASI).
  • Questionnaire CRAFT ADOSPA.


Parmi les questionnaires spécifiques dont l'utilisation est recommandée :
  • Pour l'alcool : DETA, AUDIT, MAST, FACE.
  • Pour le cannabis : le Cannabis Abuse Screening Test (CAST).


A noter : les questionnaires AUDIT et FACE sont recommandés dans une approche de repérage précoce du mésusage d'alcool.

Les signes cliniques d'alerte


Consulter le tableau récapitulatif des signes d'intoxications par substance en pages 20-21 du document.

Recommandations


(Lire au préalable : les acteurs du repérage en p : 21).

Selon les recommandations de SFMT aux médecins du travail :
  • proposer systématiquement, quels que soient l'âge et le poste de travail du salarié, une évaluation clinique de sa consommation de SPA.
  • le repérage de la consommation de SPA peut être confié à un(e) infirmier(e) (formé à l'addictologie) en santé au travail, dans le cadre d'un protocole.
  • Le caractère licite ou illicite de la substance consommée ne doit pas guider l'évaluation.

Conduite à tenir en fonction du repérage


D'après la SFMT :
  • Toute demande par l'employeur d'une visite médicale auprès du médecin du travail d'un salarié qu'il suspecte de troubles liés à la consommation de SPA doit être motivée. Une description précise des circonstances du comportement observé est requise.
  • La décision d'aptitude prise par le médecin du travail suite au repérage d'un mésusage de SPA doit tenir compte du niveau de risque que cette consommation entraîne en milieu professionnel, pour le salarié ou pour son entourage.

- Elle nécessite de connaître le poste du travail (examen en pluridisciplinarité, le cas échéant).
- Le maintien au poste doit être privilégié.
- Une orientation vers un accompagnement thérapeutique ou médicosocial peut être proposée. Elle est obligatoire en cas de découverte de pathologie avérée.

Dépistage biologique


Les différentes méthodes validées pour le dépistage biologique des SPA figurent en pages 26/27 du document.

Selon les recommandations SMFT :
  • Les méthodes validées pour les SPA (alcool, cannabis, cocaïne, opiacés, phencyclidine, benzodiazépines, amphétamines, methamphétamines et traitements de substitution aux opiacés) reposent sur le prélèvement de sang ou d'urine. Les tests salivaires ne peuvent pas être recommandés.
  • Le médecin du travail est invité à se rapprocher des biologistes pour l'interprétation des résultats.

Indications et limites du dépistage biologique : conduites à tenir en fonction des résultats du repérage


Selon les recommandations de la SFMT :
  • Si le traitement d'un test biologique de dépistage de consommation de SPA nécessite de recourir à un prestataire extérieur (ex: laboratoire) : s'assurer de la confidentialité de l'examen de l'échantillon biologique jusqu'à la transmission des résultats.
  • Informer le salarié que les informations et confidences recueillies, les observations effectuées (ex : examen clinique) et les résultats (tests de dépistage, examens complémentaires éventuels) sont couverts par le secret médical.
  • Le dépistage biologique n'est pas systématique (hors réglementations spécifiques), même pour les postes à risques ou de sûreté et de sécurité. La décision de le pratiquer appartient au médecin du travail.
  • La participation de l'équipe pluridisciplinaire de santé au travail à la réalisation d'un dépistage organisé par l'employeur sur le lieu de travail est exclue.
  • Hors réglementations spécifiques : le médecin du travail décide, en toute indépendance, de la nécessité ou non de proposer un test biologique et de le prescrire.
  • Si un risque au travail lié à des consommations de SPA est constaté dans une entreprise, le médecin du travail en informe l'employeur par écrit.
  • Le dépistage biologique est un outil d'aide à la décision. L'aspect biologique ne peut en aucun cas être le seul pris en compte pour limiter l'aptitude à un poste de travail.
  • L'entretien clinique est fondamental et complémentaire du test biologique. Il est recommandé de rechercher systématiquement le « faux positif ».
  • La conduite recommandée vis-à-vis du salarié dépisté positif à l'issue d'une recherche de SPA est d'évaluer le risque avec lui et de délivrer une information sur les risques de consommation de SPA. Le maintien au poste de travail doit être privilégié.

Gestion des troubles comportementaux aigus et/ou cognitifs liés à la consommation de SPA


Les recommandations de la SFMT aux médecins du travail sont les suivantes :
  • proposer par écrit à l'employeur des modalités de gestion des événements relatifs aux troubles comportementaux aigus et/ou cognitifs.
  • appliquer aux troubles comportementaux aigus et/ou cognitifs liés à la consommation de SPA une prise en compte type « post-crise » immédiate et à distance (ex : visite occasionnelle à la demande de l'employeur, dans les jours qui suivent l'événement).
  • participer à l'information et à la formation sur la prévention des risques susceptibles d'être générés dans l'environnement professionnel par la consommation et le mésusage de SPA de la part d'un membre de l'entreprise.

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