Améliorer la pertinence des stratégies médicales (ANM)

Décembre 2017

L'Académie Nationale de Médecine (ANM) a publié en mars 2013 un rapport sur la pertinence des stratégies médicales dans un contexte d'accroissement des dépenses de santé entraînant l'augmentation du déficit financier de l'Assurance Maladie. En plus des recommandations et pistes d'améliorations adressées aux pouvoirs publics, l'Académie Nationale de Médecine dresse un état de lieux des dérives pouvant faire l'objet de mesures correctives de la part des praticiens et des structures de santé, en vue de réduire le recours à des examens et soins inutiles.


Pertinence des stratégies médicales : définition

« Acte médical pertinent »


L'Académie de Médecine définit un acte médical pertinent :
  • comme un acte qui convient au malade à un moment donné : il est le mieux adapté, et le plus efficace,
  • son objectif : améliorer l'état de santé du malade et limiter les risques et les contraintes associés.

« Stratégie médicale pertinente »


Selon l'Académie de médecine, une stratégie médicale pertinente consiste à :
  • prescrire et programmer les actes médicaux dans un ordre approprié, adapté à chaque situation clinique,
  • et tenir compte des disponibilités des ressources de santé, dans une démarche efficiente (diagnostic/thérapeutique).


D'après l'Académie de Médecine, la pertinence des stratégies médicales est placée sous la responsabilité totale des médecins qui se doivent de proposer les meilleurs soins au moindre coût.

Bonnes pratiques


Cette partie s'adresse plus particulièrement aux pouvoirs publics (ex : Ministère de la santé et législateur).

Parmi les bonnes pratiques proposées par l'Académie de Médecine :
  • Une réforme radicale du second cycle des études médicales.
  • Diffusion des recommandations :

- recommandations synthétiques, courtes, facilement accessibles, privilégiant les techniques non invasives.
- bilans de santé ciblés en fonction d'objectifs précis
  • Organisation des soins et contrôles : création de réseaux de soins régionaux, épuration par la CNAM de la nomenclature des actes remboursables.
  • Financement : rémunération des activités médicales privilégiant l'acte intellectuel, retouche de la tarification à l'activité (approche qualitative).


Les bonnes pratiques de l'Académie de Médecine sur la pertinence des stratégies médicales figurent en page 10 du document.

Examens/soins : exemples de dérives et recommandations

Actions de prévention

  • L'Académie de Médecine précise que les actions de prévention sont devenues une part indiscutable du métier médical. Les possibles dérives sont donc plutôt dues à un défaut qu'à un excès de mise en oeuvre de ces actions.

Bilans de santé


D'après l'Académie de Médecine, qui cite une étude publiée par la Cochrane Library :

Une politique de bilan de santé généralisés ne réduit pas la morbidité et la mortalité, ni globalement, ni pour les pathologies cancéreuses ou cardiovasculaires.

Dépistages de masse et détection des cancers


Selon l'Académie de Médecine :
  • détecter des lésions de petite taille aux risques évolutifs faibles n'apporte aucun bénéfice à long terme.


cancer du sein


Concernant le dépistage du cancer du sein ciblant les femmes âgées de plus de 50 ans, invitées à une mammographie de contrôle tous les deux ans :
  • son efficacité et son innocuité sont mises en cause : près de la moitié de la population concernée ne répond pas à cette invitation. La répétition abusive de mammographies peut être dangereuse.
  • la recommandation officielle de dépistage du cancer du sein se limite à 74 ans.


cancer de la prostate

L'Académie de Médecine effectue les rappels suivants :
  • Le dépistage de masse du cancer de la prostate par le dosage du PSA n'est pas recommandé,
  • le dosage de PSA sans symptôme spécifique d'alerte ne doit pas être réalisé,
  • la pratique du toucher rectal est l'examen essentiel,
  • la découverte d'une lésion cancéreuse à faible risque évolutif doit conduire à une surveillance active (contrôle des taux de PSA). Les actions chirurgicales doivent être limitées aux évolutions anatomiques confirmées.
  • Multiplier les dosages systématiques de PSA après 75 ans est inutile.

Prévention des complications des maladies de longue durée : diabète sucré


Selon l'Académie de Médecine :
  • le maintien de contraintes diététiques et thérapeutiques draconiennes est discutable chez un malade de plus de 75 ans dont la rétine est encore intacte après des dizaines d'années de diabète (risque d'hypoglycémie).

Biologie médicale


Selon l'Académie de Médecine:
  • Sur l'interprétation des valeurs : une dérive de faible amplitude au-dessus ou au-dessous des limites n'a pas de sens sans manifestations symptomatiques.
  • Les prescriptions floues (ex : « bilan thyroïdien », « bilan hépatique»), doivent être proscrites.


L'Académie attire également l'attention sur les pratiques suivantes, qui doivent être évitées :
  • Les analyses redondantes,
  • les répétitions inutiles d'analyses, en particulier les analyses qualitatives,
  • les bilans réalisés devant une anomalie clinique mineure pour rassurer le patient.
  • les analyses biologiques pré-opératoires, hors suspicion anamnestique.

L'échographie

  • Echographie thyroïdienne : selon l'Académie de Médecine, elle ne doit jamais être réalisée devant des symptômes imprécis sans éléments d'orientation réels fonctionnels. Celle-ci peut amener à la découverte de petits nodules bénins (si inférieurs à 1 cm) dont le nombre croît avec l'âge, et qui peut entraîner des examens supplémentaires inutiles.

Endoscopies avec geste curatif

  • D'après l'Académie de Médecine : toute arthroscopie après 50 ans doit être précédée d'une évaluation approfondie de l'état osseux réel. En l'absence de cette évaluation, une méniscectomie peut par exemple s'avérer inutile, et le geste nocif.

Imagerie


L'Académie de Médecine cite notamment deux exemples :
  • les coronaroscanners peuvent rendre visibles des sténoses artérielles sans aucune conséquence physiopathologique.
  • la multiplication des installations de PET-scan permettant l'évaluation de l'extension des tumeurs néoplasiques peut amener à chercher une métastase chez un malade arrivé au terme des possibilités thérapeutiques.

Traitements pharmacologiques


Selon l'Académie de Médecine :
  • Le choix pertinent d'une médicament doit prendre en compte le contexte physiologique, pathologique et pharmacologique.
  • la grossesse et les âges extrêmes de la vie représentent des circonstances physiologiques nécessitant des précautions particulières.
  • chez la personne âgée, la multiplication des prescriptions aboutit à des dérives, comme l'émergence d'interactions médicamenteuses.


L'Académie de Médecine rappelle que le pharmacien peut donner l'alerte s'il a la possibilité d'analyser toutes les prescriptions,

La déprescription doit être évoquée dans plusieurs cas :

La prise en compte du coût doit intervenir dans le choix des médicaments.

Enfin, dans le cadre des pathologies cancéreuses : l'allègement ou l'arrêt de toute thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie, biothérapie, radiothérapie) doit être envisagé sans espoir de guérison surtout si la tolérance est médiocre, selon l'Académie de Médecine.

Indications chirurgicales à visées fonctionnelles


Traitement de la cataracte : l'authentification de l'opacité du cristallin grâce à un matériel précis (aberromètre à double passage) est plus pertinente que le ressenti de l'inconfort personnel, pour déterminer l'opportunité d'une intervention.

Autres soins


En fin des annexes du document :
  • La chirurgie entraînée par son succès (ex : libération du canal carpien).
  • Les grandes décisions thérapeutiques.

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