Complications au cours de la grossesse : transferts en urgence entre les établissements de santé (HAS)

Août 2017


La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en novembre 2012 une liste de recommandations de bonne pratique qui concernent la prise en charge des femmes enceintes ayant une complication au cours de leur grossesse, portant plus particulièrement sur les modalités de transferts en urgence entre les établissements de santé. Elles ont pour objectif d'optimiser le déroulement de ce transfert, de favoriser la coordination entre les professionnels de santé des réseaux périnatals, et de mettre de mettre en place des outils d'évaluation des différents aspects de la qualité des transferts des femmes enceintes au sein d'un réseau périnatal.

Principes d'organisation des transferts in utero

Prérequis au transfert in utero


Rappels de la HAS :
  • le transfert in utero en urgence est défini comme le transfert d'une femme enceinte d'une maternité vers une autre.
  • Indiqué si inadéquation entre la structure d'hospitalisation d'une femme enceinte et la pathologie qu'elle ou son fœtus présente.

Concernant la décision de transfert en fonction du terme de grossesse, selon la HAS :
  • une réflexion doit être menée au sein de chaque réseau pour favoriser dès que possible les retransferts des enfants dans les unités de type II.
  • transfert in utero vers un centre de type III recommandé dans le cas où une naissance très prématurée est prévisible et sans contre-indications maternelles ou foetales au transfert.

Organisation des transferts in utero en urgence


Concernant la régulation des transferts in utero en urgence, les recommandations de la HAS sont les suivantes :
  • l'indication de transfert doit être une décision médicale relevant d'un accord entre le médecin demandeur (présent auprès de la patiente) et le médecin receveur. Si transport médicalisé : accord entre le médecin régulateur du SAMU et le médecin transporteur du SMUR.
  • Le médecin régulateur du SAMU doit toujours intervenir lorsqu'un transfert in utero médicalisé est proposé.
  • La mise en condition et la stabilisation de la patiente sont indispensables pour sa sécurité et le bon déroulement du transport. L'état clinique de la patiente doit être réévalué au moment du départ.


Concernant l'organisation du transport en cas de transfert in utero :
  • Transport envisagé chez une patiente stabilisée et un fœtus ne présentant pas de risque d'hypoxémie foetale en cours de transport.


Concernant le choix de l'établissement receveur :
  • Il est fonction du terme de la grossesse, du type de pathologie maternelle et foetale et de la disponibilité des lits de maternité et de réanimation néonatale.
  • Maternité de type III recommandée avant 32 SA (ou estimation pondérale de moins de 1 500 grammes).
  • Maternité de type II (si soins intensifs de néonatologie) à/pendant 32e SA (si estimation du poids foetal > 1 500 g, et sans pathologie foetale).


Concernant les modalités de transport : voir en page 12-13 du document.

Les réseaux de périnatalité dans le transfert in utero


Les recommandations détaillées sont disponibles en pages 13-14 du document.

Informations et contacts nécessaires préalables au transfert in utero en urgence


Concernant l'information de la femme enceinte avant le transfert in utero en urgence, les préconisations de la HAS sont les suivantes :
  • Information de la patiente recommandée sur l'existence de l'organisation des soins en réseau périnatal et de l'éventualité d'un transfert in utero.
  • Femmes enceintes nécessitant un transfert en urgence : information indispensable.
  • Obtenir le consentement éclairé de la femme enceinte pour le transfert in utero comme pour tout acte de soin.
  • Informer la personne des éléments relevant de son domaine de compétences de manière coordonnée avec les autres intervenants, en les situant dans la démarche générale de soins.


Les informations spécifiques à donner à la femme enceinte et à son entourage lors d'un transfert au transfert in utero :
  • motif du transfert.
  • mode de transport.
  • renseignements sur l'équipe de professionnels de santé qui prend en charge la femme enceinte et coordonnées de celle-ci.
  • options d'hébergements proches de l'établissement.

Prise en compte de l'environnement psychosocial de la femme enceinte et de l'entourage


Pages 16-17 du document.

Informations entre les acteurs de réseaux de périnatalité


Page 17 du document.

Informations que doit contenir le dossier médical lors d'un transfert in utero

  • Contenu des différentes consultations prénatales et des hospitalisations : examen clinique, bilans biologiques, clichés et comptes-rendus d'échographies foetales, thérapeutiques administrées tout au long de la grossesse.


Selon la HAS, le dossier médical doit être complété lors d'un transfert in utero par :
  • le motif du transfert in utero,
  • l'état clinique de la patiente,
  • l'état foetal au moment du transfert in utero (poids, échographies, enregistrement du rythme cardiaque foetal) ;
  • le degré d'urgence du transfert in utero,
  • les coordonnées du médecin ou de la sage-femme ayant suivi le début de la grossesse,
  • les coordonnées de la personne de confiance choisie par la patiente,
  • l'identification des professionnels et les coordonnées des établissements qui ont organisé le transfert (adresseurs, receveurs, cellule d'orientation).

Évaluation de la femme enceinte au moment du transfert in utero

  • L'évaluation de la femme enceinte au moment du transfert doit être réalisée par l'obstétricien de l'établissement demandeur, qui prend en charge sur place la patiente.

Contre-indications maternelles et foetales à un transfert in utero dans l'urgence


Selon la HAS, les contre-indications maternelle à un transfert in utero dans l'urgence sont les suivantes :
  • Patiente à haut risque d'accouchement en cours de transport,
  • HTA gravidique sévère non contrôlée ou compliquée avec une pathologie,
  • comportant un risque de décompensation maternelle en cours de transport,
  • instabilité persistante d'une fonction vitale maternelle,
  • hémorragie massive dans un contexte de placenta prævia ou accreta suspecté.


L'extraction immédiate de l'enfant est recommandée si elle est susceptible d'améliorer un pronostic maternel gravissime.

Doivent être considérées comme contre-indications foetales au transfert in utero :
  • anomalies du rythme cardiaque foetal (nécessite une extraction imminente),
  • suspicion d'hématome rétroplacentaire,
  • rupture de vasa prævia.
  • autres situations : discussion au cas par cas recommandées (voir p: 20 du document).


Si transfert in utero contre-indiqué et si la naissance de l'enfant ne peut être différée : une proposition d'assistance anténatale sur les lieux doit être organisée.

Contre-indications au transfert postnatal : HPP précoce


Selon les recommandations, un état hémodynamique instable contre-indique le transport vers une autre structure et doit conduire à une chirurgie d'hémostase sur place.

Les non-indications à un transfert in utero dans l'urgence

  • Aucune indication de transfert in utero pour toute situation pathologique maternelle ou foetale ne relevant pas d'une prise en charge en urgence mais d'une orientation.

Organiser un retransfert


Le retransfert doit être proposé à la femme enceinte si amélioration de son état de santé, si son terme de la grossesse a un avancement plus tardif.

Concernant l'Information de la femme enceinte lors du retransfert, voir p : 22

Pathologies obstétricales et foetales


Concernant la prise en charge d'une entrée en travail prématuré, la HAS préconise :
  • la mise en place d'une tocolyse,
  • une corticothérapie à visée maturative pulmonaire foetale avant 34 SA. Pour les âges gestationnels les plus faibles (24 SA essentiellement) : se référer aux protocoles propres à chaque réseau de périnatalité.
  • un transfert in utero vers une structure adaptée au terme et au poids du fœtus.


Indications de transfert in utero.
Selon les recommandations :
  • Grossesses de moins de 32 SA (ou estimation pondérale foetale inférieure à 1500 grammes) : transfert vers un maternité de type III.
  • Grossesses entre 32 semaines d'aménorrhée et 32 semaines d'aménorrhée + 6 jours : transfert vers établissement de type IIB ou III selon l'estimation pondérale foetale, le terme gestationnel et les pathologies surajoutées.
  • Grossesses entre 33 et 33 semaines d'aménorrhée + 6 jours, si estimation pondérale foetale > 1500 grammes et sans pathologie : transfert vers un établissement de type IIB OU III.
  • Grossesses entre 34 et 35 semaines d'aménorrhée + 6 jours: sans pathologies surajoutées : e transférer ces patientes vers une maternité de type IIA ou IIB ou III s.

Grossesses multiples


Les recommandations en pages 24-25-26 du document.

Hématome rétroplacentaire (HRP)


Il constitue une indication à la terminaison de la grossesse en urgence et en conséquence une contre-indication au transfert in utero.

Hémorragie du post-partum immédiat (HPP)


Selon les préconisations de la HAS, la décision de transfert ne peut être envisagée que chez une patiente en état hémodynamique corrigé et stable, en prévision :
  • d'une embolisation,
  • ou d'une prise en charge en réanimation.

D'après les recommandations : ne pas transférer une patiente présentant un état hémodynamique instable nécessitant une chirurgie d'hémostase sur place.

Voir les conditions avant le transfert et l'organisation de celui-ci en pages 27-28 du document.

Foetus porteur d'une malformation et/ou pathologie mettant en jeu le pronostic vital


Le détail des recommandations en pages 28-29-30 du document.

Prééclampsie (PE)


Selon la HAS, toute prééclampsie doit faire l'objet d'un transfert in utero vers une unité de néonatologie adaptée à la prise en charge du nouveau-né (en fonction de l'âge gestationnel et du poids estimé). Voir les modalités de prise en charge, l'organisation et les conditions du transfert en pages 30, 31, 32 du document.

Eclampsie


L'éclampsie est une indication à la terminaison de la grossesse en urgence et en conséquence une contre-indication au transfert in utero. Les modalités de prise en charge en pages 32-33 du document.

Autres pathologies obstétricales

  • HELLP syndrome.
  • Placenta prævia, placenta accreta.
  • Placenta vasa prævia (impose une extraction foetale immédiate par césarienne. Transfert in utero contre-indiquée).
  • Rupture prématurée des membranes (RPM).
  • Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) (urgence médicale et obstétricale, mettant en jeu le pronostic vital maternel et foetal).


Leurs prises en charge détaillées en pages 33-39 du document.

Source

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