Phlébite (Thrombose veineuse)

Mars 2017

Une thrombose veineuse (parfois appelée phlébite) désigne l'obstruction d'une veine par un caillot sanguin (ou thrombus). On distingue la thrombose veineuse superficielle (qui affecte les petites veines) et profonde (qui touche les plus grosses veines). La thrombose veineuse profonde survient en général au niveau des jambes, elle doit être traitée d'urgence avant que le caillot ne migre vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire. L'âge, l'obésité, le tabagisme et l'insuffisance cardiaque élèvent le risque de thrombose.


Avec 370 000 décès par an, la phlébite est la 3e cause de mortalité vasculaire après l'infarctus et l'AVC. Elle tue une personne toutes les 37 secondes dans le monde. D'après une étude Ifop / Bayer HealthCare, la phlébite est une maladie connue par la majorité des Français : 85 % d'entre eux déclarent avoir déjà entendu parler de la phlébite. De plus, 90 % des personnes interrogées considèrent à juste titre que les femmes sujettes aux jambes lourdes et/ou à l'insuffisance veineuse ont un terrain favorable à la phlébite. Pourtant, seulement un tiers des Français (34 %) connaissent ses trois principaux symptômes.

Définition

Une phlébite correspond à la formation d'un caillot sanguin, qu'on appelle un thrombus, qui survient au niveau d'une veine et qui l’obstrue plus ou moins complètement.Une phlébite peut se former au niveau de n'importe quelle veine de l'organisme, mais dans 90% des cas, elle est située au niveau des membres inférieurs. Selon la localisation et le degré d'obturation de la veine touchée, la phlébite peut être bénigne, ou correspondre à une urgence médicale, d’où l’importance de prendre un avis médical en urgence. En effet au cours d'une phlébite, le thrombus peut parfois migrer vers la circulation pulmonaire et provoquer une embolie pulmonaire.


Thrombose veineuse superficielle

Une thrombose veineuse superficielle (parfois appelée phlébite superficielle ou périphlébite) correspond à la formation d'un caillot sanguin ou thrombus dans une des veines du réseau superficiel. Elle se manifeste par une inflammation et des douleurs au niveau de la zone affectée, laquelle devient légèrement orangée après la phase aiguë. Même si les complications associées sont moins graves qu'en cas de thrombose veineuse profonde, elle nécessite une prise en charge. Les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les anticoagulants constituent le traitement médicamenteux. Le port de bas de contention est parfois conseillé.

Thrombose veineuse profonde

La thrombose veineuse profonde (ou phlébite profonde) est due à un caillot sanguin situé dans une veine profonde. La phlébite profonde représente une urgence médicale car si le caillot se détache de la paroi veineuse, il risque de provoquer une embolie pulmonaire. Les symptômes sont une douleur sourde au niveau du mollet ou de la cuisse et un œdème plus étendu que celui formé dans le cas de la thrombose veineuse superficielle. Une rougeur de la peau peut accompagner les symptômes ainsi qu'une sensation de chaleur.

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Les précisions du docteur Pierrick Hordé.


Causes et facteurs de risque

L'âge est le facteur de risque principal. A partir de 60 ans, le risque de phlébite augmente de manière exponentielle et encore davantage après 75 ans. "Ce qui n'empêche pas que cela touche aussi des personnes jeunes", précise le Pr Le Gall. D'une manière générale, "c'est rarement un seul facteur de risque qui est responsable d'une phlébite, mais plutôt la conjonction de plusieurs facteurs", explique-t-il encore. Ainsi, s'il y a déjà eu des thromboses dans la famille, on est plus à risque d'en faire une (facteur génétique). Les femmes sujettes aux jambes lourdes ou à l'insuffisance veineuse, ont elles aussi un terrain favorable à la phlébite.

Une phlébite est consécutive à la formation d'un caillot de sang dans une veine, appelé thrombus. Les facteurs augmentant le risque de générer une phlébite sont très nombreux. On peut citer, parmi eux, une insuffisance veineuse avec l’apparition de varices par exemple, une immobilisation prolongée des membres, un cancer, des troubles de la coagulation, certaines pathologies comme un infarctus ou une insuffisance respiratoire chronique, la grossesse ou une opération chirurgicale récente.

Les risques de phlébite s'accroissent avec l'âge, et le fait d'avoir déjà fait une phlébite est également un facteur de risque de récidive. Au cours d'une phlébite, le thrombus peut parfois migrer vers la circulation pulmonaire et engendrer une embolie pulmonaire.

Trois types de dysfonctionnements peuvent expliquer l'apparition d'une phlébite. 
  •  les lésions vasculaires, à la suite d'une chirurgie, d'un accouchement, de la pose d'un cathéter, etc.
  •  l'hyper-coagulation, qui se manifeste par un sang trop épais. Plusieurs causes possibles : génétiques, anomalies sanguines, maladies inflammatoires (maladie de Crohn par exemple), cancer (le risque de thrombose veineuse est multiplié par 7, voire 8), hormones (prise de pilule, grossesse, traitement hormonal), le tabac, l'obésité.
  •  toutes les périodes occasionnant un ralentissement de la circulation (stase sanguine) liée à une immobilisation orthopédique, un alitement ou encore lors d'un voyage en avion en long courrier.


La grossesse et le cancer sont des états particulièrement à risque de phlébite dans la mesure où ces trois facteurs sont réunis.

Symptômes

Suivant la localisation de l'obstruction, la phlébite peut générer des symptômes légèrement différents. Parfois, une phlébite ne se manifeste par aucun signe clinique. on parle alors d'une phlébite asymptomatique. En cas de phlébite située au niveau du mollet, une douleur unilatérale située au niveau d'un seul mollet associée à une augmentation de la chaleur du mollet, une diminution de son ballottement, et parfois un gonflement sont des signes évocateurs mais inconstants. Parfois, une légère fièvre est présente. Si la phlébite concerne une partie plus haut située, la douleur peut être localisée à la cuisse ou au pli de l'aine.

Diagnostic

L'observation clinique suffit rarement à affirmer l'existence d'une phlébite : il faut alors procéder à un examen d'imagerie médicale appelé échographie doppler. Ce test, qui utilise la technique de l'échographie à base d'ultrasons, permet de détecter le caillot dans le système veineux, et son association au doppler permet d'étudier les flux sanguins au niveau du réseau veineux. Une prise de sang comprenant un dosage des D-dimères permet, si le chiffre est inférieur à 500 microgrammes par litre permet d'éliminer formellement une embolie pulmonaire et/ou une phlébite.. Si aucune cause évidente de phlébite n'est retrouvée, un bilan sanguin à la recherche de troubles de la coagulation est possible.

Traitement

La phlébite nécessite un traitement à base de médicaments anticoagulants qui vont permettre à la fois la limitation des risques de complication ou d'extension, mais aussi la désintégration du caillot. Initialement, les anticoagulants seront donnés sous la forme de piqûres, puis rapidement, un relais par la bouche sera mis en place. En fonction des circonstances de survenue, de l'existence d'un facteur déclenchant identifié ou non, du fait que cela soit un premier épisode ou non, la durée du traitement va varier. La surélévation des jambes au cours d'un repos au lit, puis un lever précoce avec port de bas de contention est préconisé. Dans de très rares cas, un traitement chirurgical peut avoir lieu.

Une fois la phlébite diagnostiquée, le traitement est administré sans délai. Il a pour objectif de dissoudre le caillot sanguin qui obstrue la veine, et donc d'éviter sa migration via le flux sanguin vers les poumons (embolie pulmonaire). Les médicaments utilisés sont les anticoagulants, des substances qui empêchent la formation naturelle de caillots sanguins et qui fluidifient le sang.

L'anticoagulant le plus fréquemment employé pour soigner la phlébite est l'héparine. Il s'administre en injection intraveineuse ou sous-cutanée de façon quotidienne durant une dizaine de jours environ.

Après une phlébite, en complément des traitements cités plus haut, le médecin peut aussi conseiller au patient le port de vêtements de contention tels que les chaussettes ou bas de contention. Ces vêtements qui compriment les membres permettent de pallier une mauvaise qualité veineuse et de faciliter la circulation.

Par la suite, un médicament antagoniste de la vitamine K (AVK) tel que la warfarine peut être prescrit seul. Il s'agit d'un traitement à prendre par voie orale durant plusieurs mois, voire plusieurs années, afin d'éviter les récidives de phlébites. La durée du traitement sera évaluée par le médecin en fonction des antécédents et des facteurs de risque du patient.

Les anticoagulants sont des médicaments indispensables pour soigner la phlébite, éviter ses complications graves (embolie pulmonaire) et sa récidive. Toutefois, ils peuvent causer des hémorragies s'ils ne sont pas parfaitement dosés, un risque accru lorsqu'ils sont pris en dehors du milieu hospitalier. Les antagonistes de la vitamine K par exemple, possèdent une marge étroite entre la dose provoquant une anticoagulation efficace, celle causant une hémorragie et celle qui peut laisser se former des caillots sanguins. C'est pourquoi le suivi médical et l'adaptation régulière de la posologie sont essentiels.

Prévention

Pour éviter la survenue d'une phlébite, les périodes d'alitement doivent être évitées. En cas de nécessité cependant, les jambes doivent être surélevées, et des bandes de contention peuvent éventuellement être utilisées. Eviter également toute source de chaleur sur les jambes comme prendre des bains ou des douches très chaudes voire brulantes, faire un sauna, utiliser une couverture chauffante. Penser à surélever les pieds du lit de de 10 cm environ et de mettre plutôt des cales. Dans les cas les plus à risques, un traitement préventif à base d'anticoagulants peut être nécessaire.

Dans certains cas, après une opération chirurgicale par exemple, le médecin peut prescrire un traitement préventif (anticoagulants) pour éviter la survenue (ou la récidive) d'une phlébite. Il peut aussi prescrire en complément des chaussettes, bas ou collants de contention à porter le jour et/ou la nuit en fonction du risque de phlébite. De même, les personnes qui voyagent en avion sur de longs trajets sont à risque de phlébite. "Pour un voyage de plus de 6 heures, il convient de porter des chaussettes de contention dès le matin du départ et non dans la salle d'embarquement comme je le vois souvent ! De plus, il est indispensable de bien s'hydrater : 1 litre pour 6 heures de vol", ajoute le Dr Laroche. Autre période à risque, la grossesse, surtout au 3e trimestre. Le port de bas de contention est donc également conseillé.

Plus généralement, il est possible d'agir individuellement sur le risque de phlébite, en appliquant certaines règles d'hygiène de vie au quotidien : pratiquer une activité physique, lutter contre la surcharge pondérale, éviter de fumer.

La marche, la natation, mais aussi le vélo sont des activités physiques qui contribuent par exemple à diminuer le risque de phlébite. "D'une manière générale, le sport est recommandé, conseille le Dr Laroche. Il est d'ailleurs absurde de déconseiller le tennis. Toute activité physique a un effet "anti-obésité" donc un effet protecteur." Au contraire, il faut absolument tordre le cou à l'idée reçue selon laquelle il faudrait se reposer après avoir fait une phlébite, explique le médecin. "1 patient sur 2 ne marche pas ! C'est une erreur. La marche favorise en effet la résorption des caillots sanguins et le retour veineux."

Crédits photo : lightwise 123RF

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Publié par Jeff.
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