Prescrire un opioïde fort dans la prise en charge des douleurs sévères : initier le traitement (SFMG)

Mars 2017

La Société Française de Médecine Générale (SFMG) a publié en mai 2012 le deuxième volet d'une série de fiches pratiques sur la prescription d'opioïdes forts dans la prise en charge de douleurs sévères : cette fiche, qui s'adresse aux médecins généralistes, aborde les questions relatives à l'initiation de ce type de traitement, de la définition nécessaire du profil du patient, à la mise en route du traitement, en passant par la prise en charge des effets indésirables les plus fréquents.


Définir le profil du patient

Evaluer l'observance du patient


Cette étape vise à évaluer l'observance du patient relative aux traitements médicamenteux initiés précédemment :
  • Questions ouvertes : par ex, avec quelle facilité avez-vous pris les médicaments prescrits ?
  • Rechercher les croyances allant à l'encontre d'une bonne observance (+ automédication).

Douleurs et opioïdes forts : point de vue du patient et de l'entourage


Selon les recommandations de la SFMG, cette étape vise à identifier des croyances limitantes chez le patient et son entourage, concernant la prise d'opioïdes, forts et notamment :
  • caractère inéluctable de la douleur,
  • crainte de l'accoutumance/des effets secondaires,
  • médicaments réservés à la fin de vie.
  • confusion entre prise en charge de la douleur et gravité de la maladie.

Evaluer le risque de mésusage (environ 3% des patients)


Deux outils d'évaluation peuvent être utilisés :
  • un tableau permettant d'évaluer le risque de dépendance aux opioïdes :
  • Un test "two-item conjoint screening" : il révèle une sensibilité à la dépendance (évaluée à 81%), si une réponse positive est apportée à l'une des deux questions suivantes :


- Au cours de la dernière année, avez-vous bu, ou consommé des médicaments, plus que vous ne le vouliez.
- Avez-vous ressenti le désir ou la nécessité d'arrêter de boire ou de consommer des médicaments durant la dernière année ?

Usage des opioïdes forts : recherche de contre-indications


Parmi les contre-indications à rechercher : insuffisance respiratoire sévère, état comitial, intoxication alcoolique aiguë, hypertension intracrânienne, insuffisance hépatique sévère, traumatisme crânien, délirium tremens.

Règles de prescription des opioïdes forts


La SFMG rappelle que les traitements antalgiques doivent être adaptés en permanence aux situations cliniques et recommande de :
- rechercher les pathologies, traitements en cours et comorbidités,
- centraliser la prescription au niveau du médecin traitant,
- conseiller au patient de ne s'adresser qu'à un seul pharmacien.
  • Pour les douleurs chroniques non cancéreuses : établir un contrat d'objectifs et de moyens avec le patient (accepté et validé par lui) sur les aspects suivants :


- Soulagement de l'intensité de la douleur, amélioration de la qualité de vie.
- réévaluation régulière de l'équilibre bénéfices/effets indésirables, prévention de la dépendance ou de mésusage, arrêt progressif.
- effets indésirables potentiels, et prévention de ceux-ci
  • Pour les douleurs d'origine cancéreuse.

La prescription s'articulé autour de 5 principes essentiels :
  • Prescrire par voie orale en priorité,
  • à intervalles réguliers,
  • en respectant l'échelle OMS à 3 niveaux,
  • prescription personnalisée,
  • attention aux détails : anticipation des effets indésirables, réévaluation régulière.

Mise en route du traitement et adaptation posologique

Choix de l'opioïde

  • Respecter l'indication et les modalités d'utilisation précisées dans le résumé des caractéristiques du produit.

Choix de la galénique


Plusieurs critères :
  • Rythme nycthéméral.

- Forme à libération prolongée (LP) : douleur quotidienne intense et permanente.
- Forme à libération immédiate (LI) : s douleurs intenses mais intermittentes
  • Présence d'accès douloureux : une forme LI peut être combinée à LP (ex : douleur cancéreuse).

Adaptation des doses

  • L'augmentation des doses ne doit pas dépasser 50% de la dose précédente.
  • Association LP+LI, augmentation de la dose quotidienne de LP (si prise de 4 doses supplémentaires réparties dans la journée). Réévaluation tous les 2/3 jours.

Rédaction de l'ordonnance


Elle constitue une étape essentielle précise SFMG.

Ecrire en toutes lettres :
  • Le nombre d'unités thérapeutiques par prise,
  • le nombre de prises,
  • dosage.


Remettre l'ordonnance au patient ou à un proche en relisant toutes les informations.
Durée de prescription
  • Formes orales : 28 jours,
  • autres formes : 7 à 28 jours, avec délivrance fractionnée éventuel.

Prévenir et prendre en charge les effets indésirables les plus fréquents

Constipation

  • Mesures hygiéno-diététiques : alimentation, hydratation, exercice physique, prescritpion de laxatifs.
  • Si la constipation persiste : recherche de fécalome, augmentation des posologies de laxatif (ou association de deux types de laxatifs).

Nausées et vomissements

  • Antiémétiques pour soulager les symptômes.

Somnolence

  • Somnolence observée lors de la titration. La réapparition d'une somnolence au-delà de quelques jours, peut être un signe précoce de surdosage.
  • Informer le risque de somnolence en cas de conduite automobile.

Règle de délivrance des opioïdes forts


Infomer le patient que le pharmacien ne peut délivrer l'intégralité de la prescription que si elle est présentée dans les 3 jours.

Source


http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/720/fichier_opioides-medecin-n2-web5ece5.pdf Comment bien prescrire un opioïde fort dans les douleurs sévères (fiche pratique N°2, PDF).
Voir les autres fiches pratiques sur la prescription d'opioïde fort
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