Prise en charge des ménométrorragies en préménopause (CGNOF)

Février 2017
En 2008, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a publié un avis sur la prise en charge des ménométrorragies en préménopause. Les règles normales ont une durée de 3 à 6 jours avec une perte sanguine menstruelle considérée comme normale jusqu'à 80 ml.

Les ménorragies concernent des règles de plus de 7 jours avec une perte sanguine supérieure à 80 ml. La prévalence des ménométrorragies est estimée de 11% à 13% dans la population générale et augmente avec l'âge pour atteindre 24% chez les 36-40 ans.



Prise en charge diagnostique

Interrogatoire

  • Recherche de :
    • notions de pathologie utérine connue,
    • métrorragies provoquées,
    • facteurs de risque d'hypothyroïdie,
    • antécédents personnels ou familiaux de trouble de l'hémostase.
  • Il est important de bien interroger sur
    • un oubli de contraceptif oral,
    • des interactions médicamenteuses et tabac.

Examen clinique

  • Examen clinique complet en insistant sur
    • les signes d'anémie,
    • la palpation abdominale,
    • toucher vaginal,
    • pose du spéculum,
    • sauf cas particulier de la patiente vierge ou adolescente.

Examen complémentaire d'imagerie

  • Place de l'échographie pelvienne
    • recommandée en première intention pour le diagnostic étiologique.
  • Explorations endocavitaires
    • l'hystéroscopie,
    • l'hystérosonographie,
    • peuvent être proposées en deuxième intention
      • devant une anomalie endocavitaire suspectée à l'échographie,
      • en l'absence d'anomalie endocavitaire sur l'échographie initiale,
      • en cas d'échec du traitement médical.

Place de la biopsie d'endomètre

  • Doit être réalisée
    • en cas de facteur de risque de cancer,
    • chez toute patiente après 45 ans.
  • La biopsie à la pipelle de Cormier après hystéroscopie diagnostique ou hystérosonographie est la méthode recommandée de première intention.

Prise en charge thérapeutique

Désir de grossesse potentiel

  • Possibilités chirurgicales limitées
    • curetage est le seul traitement chirurgical proposé ;
    • son efficacité est aléatoire et temporaire.
  • La prise en charge des MMT organiques dépend de la pathologie identifiée :
    • hyperplasie atypique de l'endomètre : curetage biopsique associé à un traitement médical ;
    • polypes de l'endomètre : résection hystéroscopique ;
    • myomes utérins : un traitement médical peut être utilisé pour
      • réduire les saignements,
      • corriger l'anémie,
      • diminuer le volume du fibrome,
    • adénomyose : analogues de la GnRH + add-back thérapie ou DIU au lévonorgestrel pendant 6 mois ;
    • malformation artério-veineuse : embolisation des artères utérines.

Plus de désir de grossesse

  • Chez les femmes ne désirant pas le maintien des possibilités de procréation
    • traitement chirurgical conservateur,
    • administration d'un DIU au lévonorgestrel,
    • techniques de destruction de l'endomètre de 2e génération.
  • Le choix du traitement chirurgical doit être réalisé en accord avec la patiente.

Cas particulier de l'adolescente

  • Les ménométrorragies sont généralement associées aux phénomènes
    • d'anovulation,
    • d'ovaires polykystiques,
    • d'hyperplasie bénigne de l'endomètre,
    • de coagulopathies.
  • La prise en charge doit
    • identifier et traiter les coagulopathies,
    • traiter les pertes génitales de sang.
  • Traitements médicamenteux
    • contraceptifs oraux œstroprogestatifs,
    • thérapies non-hormonales.

Cas particulier des patientes sous traitement anticoagulant ou ayant une coagulopathie

  • Prise en charge multidisciplinaire recommandée.
  • Traitement identique à celui des patientes sans troubles de coagulation.

Cas particulier des ménométrorragies sous contraceptif

  • Les estroprogestatifs
    • les pilules plus dosées font moins saigner que les pilules moins dosées ;
    • il est conseillé d'attendre deux ou trois mois avant de modifier la prescription de pilule en cas de métrorragies intercurrentes sans explication organique ;
  • Si les saignements ne s'arrêtent pas :
    • changer de produit pour une association plus estrogénique ;
    • ou un produit plus antigonadotrope ;
    • proposer une administration continue en cas de ménorragies.
  • Les progestatifs
    • la survenue de métrorragies peut être partiellement améliorée soit
    • en administrant un estrogène à dose substitutive,
    • en réduisant d'un jour la durée d'administration du produit.
  • Il est recommandé de changer de type de molécule ou de contraception lors de saignements fréquents sous contraception progestative.

Sources


Prise en charge des ménométrorragies en préménopause, 2008, CNGOF.
Crédit photo : Istockphoto - Martin Dimitrov

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Publi-information

Behandlung von Menometrorrhagien in der Prämenopause
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