Hyperactivité - Causes, symptômes et traitement

Mai 2017
Comment distinguer un enfant turbulent d'un enfant hyperactif ? Le Trouble du déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) est un trouble neuro-développemental chronique qui concerne de 3,5 à 5,6% des enfants d’âge scolaire en France et qui persiste à l’âge adulte dans 65% des cas. Il se caractérise par des symptômes d'ordre cognitif et d'ordre comportemental. Ces symptômes doivent être présents pendant au moins six mois, et ne pas être liés à un évènement particulier (perte d'un proche, changement d'école, etc.).


Causes

Si le milieu favorise l'hyperactivité avec déficit de l'attention, ce trouble possède aussi une base génétique et répond à certains mécanismes neurobiologiques.

Causes génétiques

Les études de jumeaux et d'adoption montrent que le TDAH possède une base génétique forte. On estime à 75% l'héritabilité de l'hyperactivité (c'est-à-dire que 75% des différences entre les sujets exempts et les sujets atteints proviennent de leurs différences génétiques). Plusieurs gènes-candidats sont explorés. Ils agissent probablement en interaction, chacun n'expliquant à lui seul qu'une petite partie de la variance observée. Ces gènes concernent la production, le transport et la capture de la dopamine, ainsi que d'autres neurotransmetteurs circulant dans le système nerveux (D2/D3, SLC6A4, 5-HT2A, 5-HT1B, DAT1, DRD4, etc.).

Certains chercheurs ayant observé des prévalences fortes dans des populations contemporaines de chasseurs-cueilleurs ont suggéré que l'hyperactivité était plus répandue dans les premières phases de l'évolution humaine, car elle présentait des avantages adaptatifs. Les gènes se seraient transmis jusqu'à notre époque moderne, où la vie sociale est moins compatible avec les tendances hyperactives.

Causes neurobiologiques

L'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle permet au médecin et au chercheur d'observer le fonctionnement du cerveau des patients. Cette imagerie cérébrale montre que certaines zones corticales des enfants hyperactifs mobilisent moins de glucose et sont dès lors moins efficaces. Le cortex préfrontal latéral et le cortex cingulaire dorsal antérieur sont les deux zones le plus souvent affaiblies. Elles sont impliquées dans la capacité à diriger et contrôler ses impulsions, à planifier les actions. Du point de vue neuromoléculaire, un mauvais fonctionnement des réseaux de transport de la dopamine, reliant le néocortex aux noyaux de la base et au cervelet, a été mis en évidence chez de nombreux patients.

La dopamine est une substance produite naturellement par le cerveau. Elle est associée à des troubles de l'humeur et du comportement, mais aussi de la motricité (comme dans la maladie de Parkinson).

Facteurs de risques

Outre les facteurs biologiques, plusieurs éléments ont été signalés comme plus fréquents dans le milieu des enfants hyperactifs.

Antécédents familiaux et médicaux

Le risque est plus élevé si un parent du premier degré est lui-même hyperactif. Les chocs violents à la tête provoquent des traumatismes qui peuvent faciliter la survenue de l'hyperactivité. Les prématurés ont un risque plus élevé que la moyenne de développer un THDA ainsi que des troubles associés, sans doute en raison de la maturation plus difficile du système nerveux. Un défaut d'oxygénation du cerveau au moment de la naissance (par exemple hypoxie par enroulement du cordon autour du cou) augmente le risque.

Exposition aux substances

Le tabagisme de la mère pendant la grossesse a été impliqué par certains travaux sur l'hyperactivité. La consommation d'alcool, de drogues ou de certains médicaments pendant la grossesse a des effets délétères sur le développement du cerveau du foetus. L'intoxication au plomb durant les premières années de vie peut aboutir à des symptômes d'hyperactivité et/ou de déficit de l'attention. Certaines substances chimiques comme les BPC (biphényles polychlorés) sont cités comme facteur de risque. Le benzoate de sodium (colorant E211) est particulièrement étudié. D'autres colorants (E102, E104, E110, E122, E124, E129) ont été associés.

Milieu familial

Plusieurs travaux ont montré que certains milieux familiaux sont plus propices que d'autres au développement du trouble. Parmi les facteurs le plus souvent incriminés, on retrouve : discorde sévère chez les parents, paupérisation et exclusion, famille nombreuse, criminalité ou comportement antisocial chez le père, troubles psychologiques chez la mère, addictions parentales.

Symptômes

Le Trouble Déficit de l’Attention avec Hyperactivité entraîne un désintérêt pour les détails (multiples fautes d'étourderie, des difficultés à tenir une conversation (inattention aux paroles des tiers par exemple), à respecter des consignes et des règles (par indifférence plutôt que par rébellion), ainsi que des difficultés de concentration difficile (devoirs bâclés, jeux trop complexes abandonnés, etc.), un désintérêt rapide pour l'effort intellectuel et les tâches longues en général et, enfin, une distraction générale, en classe comme à la maison.

Agitation, hyperactivité

Le TDAH se traduit aussi par l'impossibilité de tenir en place, un besoin de bouger et de se dépenser (courir, grimper, sauter, jouer, etc.), une tendance « casse-cou » (indifférence au danger et au risque) et un bavardage permanent, interruption des conversations d'autrui.

Impulsivité

Certains symptômes comportementaux sont liés à l'impulsivité comme la nervosité (besoin impérieux d'agir, sans crier gare.), le manque de cohérence dans les actes et les propos, un caractère imprévisible, versatile, volontiers colérique, et un désir d'imposer sa présence.

Autres symptômes

D'autres symptômes sont parfois associés au TDAH. L'enfant peut être bruyant (cris, pleurs, jets d'objet), présenter des tendances antisociales (indifférence à autrui, manque d'empathie, non-réponse à la détresse des proches ou des pairs) et être dans certains cas, agressif (menaces, insultes, chantages), avec passage à l'acte (gifles, griffures, coups). Perçu comme «insupportable», il l'enfant peut souffrir d'isolement, voire devenir souffre-douleur de ses camarades.

Traitement

Le traitement de référence est le méthylphénidate (Ritaline ®, Concerta ®), mais d'autres médicaments sont parfois prescrits. Les médicaments ne sont pas curatifs : ils atténuent les symptômes sans modifier les causes.

Traitement psychostimulant

Le principe du traitement est de stimuler l'activité cognitive de l'enfant, car son hyperactivité et son inattention résultent d'un défaut (et non d'un excès) de contrôle, donc d'activité neurale.

Les dérivés de l'amphétamine sont efficaces pour cette stimulation. Outre le méthylphénidate, des dérivés de l'amphétamine ont le même effet (dextroamphétamine, dextrométhamphétamine, lisdexamphétamine). Ce traitement augmente les concentrations extracellulaires de dopamine et de noradrénaline.

Environ 70% des enfants montrent des améliorations cognitives et comportementales après quelques semaines de traitement.

Méthylphénidate

Le méthylphénidate comme les dérivés de l'amphétamine sont considérés comme des drogues : ils ne doivent pas êtres prescrits à la légère. Il est recommandé de ne pas commencer de traitement avant l'âge de 6 ans, et de l'arrêter (par diminution progressive des doses) après un mois en cas d'inefficacité.

En raison de leur action sur le coeur et les vaisseaux, des précautions doivent être prises en cas d'hypertension artérielle, de malformation cardiaque, d'athérosclérose et d'hyperthyroïdie.

Effets secondaires

Les psychostimulants ont plusieurs effets secondaires fréquents :

Autres médicaments

D'autres médicaments sont autorisés dans certains pays et pourraient être mis sur le marché en Europe.

L'atomoxétine est une molécule non-stimulante, inhibiteur de recapture de la noradrénaline, qui réduit les symptômes de l'hyperactivité avec déficit de l'attention. Elle évite certains effets secondaires comme l'insomnie, l'anxiété et la nervosité.

D'autres médicaments sont parfois prescrits selon la nature exacte du trouble et la présence d'autres pathologies chez l'enfant. Ce sont par exemple la guanfacine et la clonidine (qui agissent sur l'adrénaline), les antidépresseurs (si les symptômes dépressifs dominent) ou les anxiolytiques.

Soigner l'hyperactivité

Les médicaments à eux seuls sont insuffisants pour traiter une hyperactivité avec déficit de l'attention. L'enfant et sa famille ont besoin d'être accompagnés pour gérer le trouble.

Accompagnement

Les différents aspects du trouble doivent être envisagés, ce qui suppose que les parents, le médecin, les enseignants et les psychothérapeutes travaillent ensemble. Selon la présence de retard du développement et des apprentissages, l'enfant doit consulter le psychologue et psychomotricien, l'orthophoniste, l'ergothérapeute. Poursuite de la scolarité et insertion sociale sont les priorités. Des groupes de soutien et des associations de malades existent. Il est important que les parents partagent leur expérience avec d'autres familles.

Thérapies

Deux thérapies sont surtout pratiquées pour le TDAH : thérapie familiale et thérapie cognitive-comportementale (la TCC). La première semble cependant moins efficace que la seconde. Dans la mesure où l'hyperactivité présente un axe cognitif et un axe comportemental, la TCC va permettre de travailler sur toutes les dimensions du trouble.

Le psychologue aide l'enfant à identifier ses agissements qui posent problème, de même qu'il aide l'entourage à y réagir calmement et positivement. Le renforcement progressif des bonnes habitudes permet au jeune patient à retrouver le contrôle.

La psychothérapie est généralement pratiquée en interaction avec les médicaments, ce qui permet des progrès rapides. Il s'agit ensuite d'éviter les rechutes vers des comportements impulsifs, hyperactifs ou inattentifs.

Certains parents flanchent face à un enfant « impossible » qui accentue les dissensions au sein du couple. Ils doivent s'en ouvrir au psychologue et suivre eux-mêmes une thérapie adaptée. Car le jeune patient a plus que jamais besoin de repères solides et stables.

Vidéo

Les précisions du docteur Pierrick Hordé.


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