Mutuelle - Complémentaire santé - Comment la choisir ?

Février 2017
La sécurité sociale ne rembourse en général qu'une partie des frais de santé, par exemple 70% d'une consultation d'un médecin généraliste à 23 euros. La somme restante est à la charge de l'assuré. Les honoraires libres, les soins dentaires et les soins optiques augmentent les sommes restant à la charge des assurés. Le rôle des complémentaires santé est de prendre en charge la totalité ou une partie des frais non remboursés par le régime obligatoire. Ne pas avoir de complémentaire santé empêche des millions de personnes de se soigner.


Deux types de partenaires proposent leurs services

Les assurances régies par le code des assurances sont avant tout des sociétés commerciales qui recherchent la rentabilité. Les mutuelles, organismes non lucratifs, sont régies quant à elles par le code de la mutualité et fonctionnent sur le principe de la solidarité.

Plus d'informations ici : http://www.mutuelle.com/

Signification de 100%, 150% etc.

Les remboursements des mutuelles et assurances complémentaires santé varient selon les formules proposées. Ils s'échelonnent entre 100% des tarifs de la sécurité sociale, correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voire même 300% de ces mêmes tarifs, ou parfois aux frais réels pour certaines d'entre-elles. Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, il ne sera couvert, partiellement ou totalement, que dans le cas où la complémentaire maladie a prévu un remboursement sur une base plus haute : 100%, 200%, 300%. Il est donc impératif de demander à l'organisme d'expliquer ce qu'il reversera en cas de consultation d'un médecin pratiquant des honoraires libres dont les consultations s'élèvent à 40, 60 ou 80 euros. Des simulations doivent ensuite être faites pour vous permettre de mieux comprendre les différences.

Exemples

Pour une personne ayant plus de 18 ans respectant le parcours de soins et consultant son médecin généraliste qui pratique des honoraires libres (en secteur 2) et dont la consultation est à 55 €. La sécurité sociale remboursera 70% de 23 €, tarif de base d'une consultation de généraliste, soit 16,10 € (- 1 euro correspondant à la part forfaitaire non remboursée), c'est-à-dire au total : 15,10 €.

Comparatifs de mutuelles et assureurs

Les tarifs peuvent varier considérablement d'une mutuelle à l'autre, il ne faut par conséquent pas hésiter à comparer les devis des mutuelles et de les faire adapter à vos besoins. La consultation d'Internet permet de nombreux choix. N'hésitez pas à y consacrer du temps, vous pourrez faire des économies importantes. Vous pouvez par exemple établir un bilan familial en fonction du nombre de médecins généralistes ou spécialistes consultés chaque année, la consommation des médicaments et des soins complémentaires (kinésithérapie, ostéopathie, psychologue, psychanalyste, etc.), de soins dentaires ou l'utilisation de lunettes ou de lentilles, mais aussi l'évolution du tarif selon l'âge du ou des assurés. Certains organismes proposent des tarifs qui augmentent selon l'âge, généralement à chaque changement de décennie, ou bien tous les 5 ans. Il est important de vérifier les taux de remboursements en cas d'hospitalisation (durée du remboursement, prise en charge du forfait hospitalier, d'une chambre particulière et des éventuels dépassements d'honoraires), y compris quand cette hospitalisation a lieu dans une clinique privée.

Questionnaires de santé

Choisir une complémentaire santé ne demandant pas de questionnaire de santé qui pourrait donner lieu à des exclusions ou des surprimes.

Délais de carence

Le délai de carence correspond à la période pendant laquelle certains remboursements ne sont pas pris en compte.

Tiers payant pharmaceutique

Le tiers payant pharmaceutique permet d'éviter au patient de faire l'avance des frais de médicaments.

S'assurer de la rapidité du remboursement des soins


Autres soins couverts

Certaines consultations de médecines douces telles que l'ostéopathie par exemple, ou encore des consultations de psychologue ou de psychanalyste peuvent dans certains cas être remboursés par des mutuelles. C'est le cas également de certains traitements pour l'impuissancen de certains vaccins ou encore des substituts nicotiniques visant à arrêter de fumer... Certaines entreprises imposent parfois à leurs salariés une mutuelle dont ils assurent une partie du remboursement. Les conditions offertes aux salariés sont en général avantageuses.

Aides pour les complémentaires santé

8 millions de personnes n'ont pas les moyens de payer une complémentaire santé. Afin d'améliorer l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, le gouvernement a mis au point en 2008 un nouveau dispositif : le chéque santé. Il s'adresse aux personnes aux revenus modestes, mais qui dépassent le plafond donnant droit à la CMU complémentaire.

Conditions nécessaires

La personne demandeuse, le conjoint ou la conjoint, le concubin ou la concubine, le partenaire dans le cas d'un Pacs ou une personne âgée de moins de 25 ans à votre charge, doit habiter en France depuis 3 mois ou plus, ne pas être bénéficiaire de la CMU complémentaire et être en situation régulière. Les revenus du foyer ne doivent pas excéder de 20% les plafonds autorisés afin d'obtenir la CMU complémentaire (717,88€ pour un foyer d'une seule personne et 1076,82 euros pour un foyer de deux personnes).

Montant du chèque santé

Le montant de ce chèque varie de 100 à 400 euros, selon le nombre de personnes composant le foyer et l'âge de ces personnes. Ce montant devrait financer 50% de la complémentaire santé. Il est d'environ d'une valeur de 200 euros pour les personnes ayant moins de 25 ans.

Dispense d'avance de frais

Le dispositif permet aussi une dispense d'avance de frais (ou tiers payant) à l'occasion d'une consultation médicale réalisée dans le cadre du parcours de soins.

Envoyer le chèque santé à l'assurance complémentaire choisie

La personne qui le reçoit doit l'envoyer directement à la complémentaire de son choix.

Le chèque santé

Le chèque santé s'adresse aux personnes aux revenus modestes, mais qui dépassent le plafond donnant droit à la CMU complémentaire. Le montant de ce chèque, qui varie de 100 à 400 euros, devra financer 50% de la complémentaire santé. La personne le recevant doit l'envoyer directement à la complémentaire de son choix.

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Choisir une complémentaire santé, une mutuelle ou une assurance
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