Contrôle glycémique du diabète de type 2 (HAS)

Janvier 2017
La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en janvier 2013 une recommandation de bonne pratique concernant la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. S'adressant notamment aux médecins généralistes, elle vise à améliorer la qualité de la prise en charge des patients adultes atteints d'un diabète de type 2, en définissant des objectifs glycémiques cibles, une stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique et en précisant la place de l'autosurveillance glycémique dans cette prise en charge.


Définition du diabète de type 2


La Haute Autorité de Santé rapple que le diabète de type 2 est défini par :
  • Une glycémie supérieure à 1,26 g/L (7,0 mmol/L) après un jeûne de 8 heures, vérifiée deux fois
  • ou la présence de symptômes de diabète associés à une glycémie supérieure ou égale à 2 g/L (11,1 mmol/L)
  • ou une glycémie supérieure ou égale à 2 g/L (11,1 mmol/L) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose.


Lire également cet article pour les professionnels de santé : diabète, de type 2, comme le diagnostiquer ?

Quels objectifs cibles ?

Patients diabétiques de type 2 (cas général)


La HAS rappel que l'objectif du contrôle glycémique doit être individualisé selon le profil du patient.

Les étapes suivantes encadrent la définition de l'objectif :
  • Expliquer le choix de l'objectif au patient,
  • l'encourager à atteindre et maintenir son objectif individualisé,
  • mobiliser les moyens thérapeutiques recommandés pour atteindre la cible d'HbA1c (mesures hygiéno-diététiques),
  • réévaluer l'objectif et/ou les moyens, le cas échéant,
  • informer le patient ayant une HbA1c au-delà de l'objectif fixé qu'une diminution de l'HbA1c vers sa cible thérapeutique s'accompagne de bénéfices pour sa santé


Pour les patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués, +espérance de vie > 15 ans, + sans antécédent cardiovasculaire :
  • Un objectif inférieur ou égal à 6,5% est recommandé (mesures hygiéno-diététiques ou par monothérapie orale).


Pour les patients diabétiques de type 2 avec une comorbidité grave/espérance de vie < 5 ans, ou complications macrovasculaires, ou durée d'évolution du diabète > 10 ans (cible de 7% difficile à atteindre) :
  • Une cible d'HbA1c inférieure ou égale à 8% est recommandée.

Patients âgés

  • Personnes dites « vigoureuses » (espérance de vie satisfaisante) : mêmes cibles que les sujets plus jeunes.
  • Personnes âgées dites « fragiles » (état de santé intermédiaire) : cible d'HbA1c inférieure ou égale à 8% recommandée.
  • Personnes âgées dites « malades » : glycémies capillaires préprandiales comprises entre 1 et 2 g/L et/ou un taux d'HbA1c inférieur à 9% recommandés. Objectif : éviter les complications aigües.

Patients ayant un antécédent cardio-vasculaire connu


Selon la recommandation de la HAS :
  • Si antécédent de complication macrovasculaire « non évoluée » : objectif inférieur ou égal à 7% recommandé
  • Si antécédent de complication macrovasculaire « évoluée » : objectif inférieur ou égal à 8% recommandé

Patientes enceintes ou envisageant de l'être


Les règles de bonnes pratiques de la HAS sont les suivantes :
  • Informer la patiente sur l'intérêt d'un bon contrôle glycémique avant et durant la grossesse
  • Avant la grossesse : cible d'HbA1c inférieure à 6,5%, recommandée
  • Pendant la grossesse : glycémies capillaires pluriquotidiennes recommandées pour évaluer l'équilibre glycémique. Glycémies inférieures à 0,95 g/L à jeun et 1,20 g/L en post-prandial à 2 heures et un taux d'HbA1c inférieur à 6,5%, sous réserve d'être atteints sans hypoglycémie sévère, sont recommandés.

Patients ayant une insuffisance rénale chronique


Lire en page 10 du document.

Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2


La HAS précise que la stratégie recommandée en première intention pour chaque étape de traitement (metformine en monothérapie, metformine + sulfamide hypoglycémiant en bithérapie, trithérapie comprenant au moins metformine + sulfamide hypoglycémiant) est la stratégie la plus efficace, la moins coûteuse et celle pour laquelle le recul d'utilisation est le plus important.

Patients présentant un diabète de type 2 (cas général)


Quelque soit l'étape de la stratégie thérapeutique, la HAS recommande de :
  • Prendre en compte l'environnement social, familial et culturel du patient,
  • réévaluer l'application des mesures hygiéno-diététiques (renforcement si nécessaire).


Une consultation tous les 3 mois est généralement suffisante.
  • Si objectif glycémique non atteint : débuter un traitement médicamenteux aux doses minimales puis augmenter jusqu'aux doses maximales tolérées ou jusqu'à l'atteinte de l'objectif.
  • Réévaluation du traitement nécessaire après un intervalle de 3 à 6 mois (sauf en cas de signes cliniques, intolérance au traitement).
  • Informer le patient des avantages et inconvénients des traitements proposés, lui apprendre à prévenir, identifier et prendre en charge une hypoglycémie.
  • Si absence de signes cliniques : débuter un traitement par monothérapie (metformine en première intention).
  • En cas de symptômes ou de diabète très déséquilibré avec des glycémies répétées supérieures à 3 g/L ou un taux d'HbA1c supérieur à 10% : instaurer d'emblée une bithérapie /ou une insulinothérapie.

Monothérapie

  • Metformine en première intention recommandée
  • Si intolérance/contre-indication : sulfamide hypoglycémiant recommandé (surveiller la prise de poids et hypoglycémie)
  • Si intolérance/contre-indication à la metformine/sulfamides hypoglycémiants : répaglinide ou inhibiteurs des alphaglucosidases recommandés (si survenue d'hypoglycémies).

Bithérapie

  • Si objectif glycémique non atteint après monothérapie par metformine : association metformine + sulfamide hypoglycémiant recommandée.

Retrouver les différents schémas thérapeutiques possibles en cas de contre-indications /intolérance à ce schéma, en pages 14/15 du document.
  • Si objectif glycémique non atteint malgré une monothérapie par sulfamide hypoglycémiant et si l'écart à l'objectif est inférieur à 1% d'HbA1c6 :

- Association sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs des alphaglucosidases.
- Association sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs de la DPP-4. Retrouver les autres schémas thérapeutiques -dans différentes situations- en page 15 du document. Si monothérapie par autre antidiabétique
  • Si glycémique non atteint malgré une monothérapie par répaglinide, inhibiteurs des alphaglucosidases ou inhibiteurs de la DPP-4 (metformine et sulfamide hypoglycémiant non tolérés ou contre-indiqués) : introduire l'insulinothérapie.

Trithérapie


Retrouver les différents schémas thérapeutiques en page 16 du document.

Insulinothérapie


Selon la HAS :
  • L'insulinothérapie est précédée d'une autosurveillance glycémique et doit faire l'objet d'un apprentissage
  • metformine poursuivie,
  • posologie du sulfamide hypoglycémiant ou du répaglinide adaptée si besoin en fonction du schéma insulinique,
  • inhibiteurs de la DPP-4 et inhibiteurs des alphaglucosidases arrêtés,


La HAS indique que l'association insuline + analogues du GLP-1 relève d'un avis spécialisé.

Par ailleurs, solliciter l'avis d'un endocrinologue pour instaurer ou optimiser le schéma insulinique en cas de difficulté à atteindre les objectifs glycémiques fixés.

Retrouver en page 17 les règles en rapport avec la mise en place de l'insulinothérapie en adjonction à
une monothérapie ou à une bithérapie, et avec l'instauration d'une insuline intermédiaire ou analogue lente.
  • Si l'objectif glycémique n'est pas atteint malgré la mise en place de l'insulinothérapie, elle doit être intensifiée (schéma basal-bolus)

Patients de plus de 75 ans


D'après la HAS :
  • Si possible (ex : patients dont la fonction rénale n'est pas altérée): la metformine et/ou un sulfamide hypoglycémiant peuvent être utilisés, avec précaution.
  • les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent être une alternative aux sulfamides, en bithérapie avec la metformine.


Retrouver les autres recommandations en page 18.

Patients ayant un antécédent cardio-vasculaire connu


Selon la HAS :
  • Le schéma général peut être suivi en portant une attention particulière au risque d'hypoglycémie.

Patientes enceintes ou envisageant de l'être


La HAS recommande de :
  • mettre en place un schéma insulinique optimisé le plus précocement possible afin d'atteindre et de respecter les objectifs glycémiques stricts.

Patients ayant une insuffisance rénale chronique


Retrouver les recommandations en page 19 du document.

Place de l'autosurveillance glycémique chez le diabétique de type 2


La HAQ recommande d'expliquer au patient, et d'organiser avec lui, une autosurveillance glycémique (ASG) : définir les moments, la fréquence, les objectifs et les décisions à prendre en fonction des résultats.
  • L'ASG est recommandée pour les patientes enceintes ou envisageant de l'être.


Selon les indications de la HAS, elle peut être utile :
  • chez les patients diabétiques de type 2 traités par sulfamides ou glinides
  • pour évaluer l'effet de modifications du style de vie ou des traitements
  • en cas de risque de déséquilibre aigu
  • pour les patients avec un taux d'HbA1c > 8%
  • dans le cadre d'un ajustement thérapeutique dont le passage à l'insuline ;
  • pour les patients dont l'HbA1c n'est pas interprétable (hémolyse...).

Source


Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 (PDF), Haute Autorité de Santé.

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Dernière modification le lundi 4 mars 2013 à 17:37:30 par sante-medecine.
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