Syndrome du bébé secoué : recommandations (SOFMER)

Janvier 2017
La Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation (SOFMER) a publié en mai 2012 des recommandations pratiques concernant le diagnostic du syndrome du bébé secoué (SBS). Elles visent à informer les médecins et équipes hospitalières sur les signes cliniques, critères et examens relatifs à la démarche diagnostique du SBS, et sur les modalités de signalement de ce type de maltraitance en cas de diagnostic probable ou possible.


Secouement : démarche diagnostique

Signes cliniques


Dans ses recommandation, la SOFMER énumère les signes cliniques pouvant ou devant faire évoquer le diagnostic du SBS, ou risquant d'égarer celui-ci :
Symptômes initiaux
  • En cas de décès de l'enfant : l'autopsie est essentielle, suivre les recommandations de la HAS sur la prise en charge en cas de mort inattendue du nourrisson
  • Atteinte neurologique grave : malaise grave, troubles de la vigilance allant jusqu'au coma, apnées sévères, convulsions, etc.
  • Autres signes évoquant une atteinte neurologique : moins bon contact, diminution des compétences de l'enfant.
  • Signes spécifiques d'atteinte neurologique : irritabilité, modifications du sommeil, vomissements, etc.

D'après la SOFMER, l'examen clinique doit être complet, sur un nourrisson dénudé. Il comprend :
  • la palpation de la fontanelle
  • la mesure du périmètre crânien (reporter sur la courbe en cherchant un changement de couloir)
  • la recherche d'ecchymoses (corps et cuir chevelu)

La SOFMER précise dans ses recommandations que l'association des symptômes (ex : vomissements avec une tension de la fontanelle, des convulsions, une hypotonie axiale, un trouble de la vigilance) présente un intérêt majeur en vue du diagnostic.

Le secouement entraîne immédiatement des symptômes

Autres éléments pouvant faire évoquer un secouement
  • Retard de recours aux soins, explications incompatibles avec le tableau clinique ou le stade de développement de l'enfant (liste complète en page 5 des recommandations)
  • Facteurs de risque : le syndrome du bébé secoué concerne plus souvent les garçons (dont prématurés et enfants issus de grossesses multiples). L'auteur du secouement est la plupart du temps un homme vivant avec la mère (liste complète également en page 5).

Selon la SOFMER, l'évocation d'un diagnostic de secouement doit conduire le médecin à faire part aux parents de son inquiétude sur l'état de l'enfant et à poser l'indication d'une hospitalisation en urgence.

Lésions et bilan clinique et paraclinique nécessaire


D'après les recommandations de la SOFMER : les méninges, l'encéphale, l'oeil et la moëlle épinière sont plus susceptibles d'être lésés dans le cadre d'un SBS. Parmi les autres lésions associées : lésions du cou et du rachis cervical, fractures des membres, des côtes, etc.
  • Lésions intracrâniennes :

- Hématomes sous-duraux (HSD plurifocaux ou unifocal) : une hémorragie au niveau de la faux du cerveau ou de la fosse postérieure est très évocatrice du diagnostic.
- Lésions cérébrales : anoxiques, oedémateuses ou à type de contusion.
  • Hémorragies rétiniennes : caractéristiques de SBS quand elles sont multiples, profuses ou éclaboussant la rétine jusqu'à sa périphérie, mais absentes dans environ 20% des cas.
  • Autres lésions : cutanées (ecchymoses), osseuses (ex : fractures de côtes), musculaires (cou), du rachis et de la moëlle cervicale.


Bilan clinique et paraclinique
  • Examen clinique complet
  • Scanner cérébral (première intention)
  • Examen ophtalmologique après dilatation (au plus tard dans les 72 heures)
  • IRM : intérêt diagnostique majeur en phase aiguë, dès que l'enfant est stable
  • Autres examens nécessaires : hémogramme, TP, TCA, facteurs de coagulation, radiographies de tout le squelette

Diagnostics différentiels du secouement


Le traumatisme crânien accidentel est le diagnostic différentiel principal. D'après la SOFMER, des diagnostics médicaux, plus rares, doivent être écartés (en page 8).

Diagnostic de traumatisme crânien consécutif au secouement chez l'enfant de moins de 1 an


Conduite à tenir selon la situation clinique
  • Enfant décédé : autopsie (avec le consentement des parents)
  • Détresse neurologique aiguë inaugurale : scanner cérébral en urgence
  • Signes orientant vers une atteinte neurologique ou certains signes non spécifiques : voir le détail de l'examen clinique plus haut.


Les éléments ayant une grande valeur diagnostique :
  • Une histoire non compatible avec les lésions constatées et l'âge de l'enfant,
  • des HSD plurifocaux, en particulier au niveau de la faux du cerveau ou de la fosse postérieure,
  • des HR profuses ou éclaboussant la rétine jusqu'à la périphérie.

En page 9, les recommandations détaillent les critères diagnostiques selon les lésions observées, orientant de manière hautement probable ou probable vers un SBS, ou écartant ce diagnostic.

Mécanisme causal des lésions


L'ensemble des mécanismes causaux et circonstances impliqués dans les lésions relatives au syndrome du bébé secoué sont détaillés en pages 10-12 du document. Sont évoqués :
  • Secouement sans impact
  • Traumatisme crânien minime par chute de faible hauteur
  • Secouement par un enfant
  • Manoeuvres considérées par l'entourage comme des jeux
  • Accouchement
  • Hypoxie, anoxie
  • Manoeuvres de réanimation
  • Autres circonstances invoquées pour la survenue d'hémorragies rétiniennes

Dans quelle mesure peut-on dater le secouement ?


D'après la symptomatologie clinique, l'enfant a d'emblée un comportement inhabituel. Après les explorations complémentaires :
  • La datation des hémorragies rétiniennes est difficile dans la mesure où elles disparaissent en quelques jours
  • La datation de l'hématome sous-dural et de l'hémorragie sous-arachnoïdienne sont également difficiles : la fourchette de datation d'un HSD aigu est supérieure à 10 jours.


Datation à partir des données anatomopathologiques : détails en page 13 du document.

Y a-t-il des nourrissons prédisposés à la survenue d'un hématome sous-dural ?


Consulter la page 14 des recommandations.

Quelles suites donner selon la probabilité diagnostique ?

Diagnostic de secouement hautement probable voire certain, ou probable


Selon les recommandations de la SOFMER, Le signalement au procureur de la République, avec copie au président du conseil général, s'impose. Le terme "signalement " désigne toute transmission concernant la situation d'un enfant en danger ou susceptible de l'être.
  • Une première réunion d'au moins 2 professionnels doit avoir lieu sans délai et faire l'objet d'un compte rendu
  • Il y a lieu de signaler dans les meilleurs délais, pour protéger immédiatement l'enfant et ne pas compromettre l'enquête pénale le cas échéant.
  • Les parents doivent être informés du signalement (sauf si contraire à l'intérêt de l'enfant), ainsi que de la possibilité de porter plainte contre X s'ils attribuent le secouement à un tiers.
  • Dans le cadre d'une procédure civil : une ordonnance de placement provisoire (OPP) peut être délivrée
  • Dans le cadre d'une procédure pénale : une enquête pénale peut être déclenchée pour rechercher le ou les auteurs et de les poursuivre éventuellement.


La SOFMER propose un exemple de contenu pour signalement en page 16 du document :
centre



Davantage d'informations sur les modalités du signalement sont données en pages 17,18 et 19 des recommandations.

Les risques pour les professionnels qui ne signalent pas


La SOFMER rappelle les dispositions légales encadrant l'obligation de signalement par le médecin : « l'article 44 du Code de déontologie médicale impose, sauf circonstances particulières qu'il apprécie en conscience, d'alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives en cas de sévices ou privation sur un mineur de 15 ans. En cas de sévice grave, c'est le signalement qui est préconisé par le conseil de l'ordre des médecins Si le médecin n'alerte aucune de ces autorités ».

Deuxième hypothèse : le diagnostic du secouement est possible


Les recommandations pratiques aux équipes hospitalières, en présence d'un diagnostic de secouement probable, figurent en page 21 du document.

Source


« Syndrome du bébé secoué » (PDF), recommandations de la commission d'audition, Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation en partenariat avec la Haute Autorité de Santé.

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Dernière modification le mercredi 24 octobre 2012 à 17:39:17 par sante-medecine.
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