Lithiase biliaire - Prise en charge (SNFG)

Avril 2017
En 2010, la Société Nationale Française de Gastroentérologie a publié une actualisation des recommandations concernant la prise en charge diagnostique et thérapeutique des malades atteints de lithiase vésiculaire. En effet, depuis la conférence de consensus sur la lithiase vésiculaire de 1991, les techniques chirurgicales sous coelioscopie se sont développées et de nouveaux moyens diagnostiques sont apparus.


Prise en charge de la cholécystite aiguë lithiasique

Diagnostic de la cholécystite aiguë lithiasique

L'examen de première intention est l'échographie. Les signes en faveur du diagnostic sont multiples :
  • épaississement de la paroi vésiculaire,
  • présence d'un liquide péri-vésiculaire,
  • douleur au passage de la sonde sur l'aire vésiculaire,
  • image de calcul intravésiculaire.

La prise en charge de la cholécystite dépend du stade de gravité :
  • Cholécystite aiguë lithiasique de gravité faible : les patients ne présentent aucune défaillance multiviscérale, mais uniquement une inflammation modérée de la vésicule biliaire.
  • Cholécystite aiguë de gravité modérée : les patients présentent un ou plusieurs des signes suivants
    • élévation des globules blancs,
    • masse palpable dans l'hypochondre droit,
    • durée des signes clinique de plus de 72h,
    • marqueurs d'infection locale.
  • Cholécystite aiguë de gravité sévère : les patients présentent un ou plusieurs des signes suivants
    • dysfonctionnements
      • cardio-vasculaires,
      • neurologiques,
      • respiratoires,
      • rénaux,
      • hépatiques.

Traitement chirurgical de la cholécystite aiguë lithiasique

La cholécystectomie par coelioscopie est devenue le traitement de référence de la prise en charge de la pathologie lithiasique vésiculaire à froid. La voie coelioscopique était préférable à la laparotomie pour le traitement des cholécystites aiguës lithiasiques.

Diagnostic et traitement de la lithiase de la voie biliaire principale

Diagnostic pré-opératoire d'une lithiase

  • Diagnostic pré-opératoire de probabilité : plusieurs éléments prédictifs peuvent être pris en compte :
    • âge ;
    • antécédent d'ictère ;
    • perturbations des tests hépatiques avec principalement l'augmentation de l'activité de la GGT, des PAL et la bilirubinémie ;
    • présence d'une dilatation de la voie biliaire principale ;
    • présence d'un calcul de la VBP à l'échographie.
  • Diagnostic de certitude préopératoire de calcul de la voie biliaire principale
    • repose sur l'écho-endoscopie et la bili-IRM.

Diagnostic per-opératoire d'une lithiase

L'examen de référence est la cholangiographie per-opératoire.

Prise en charge de la lithiase biliaire symptomatique chez la femme enceinte

La prévalence de la lithiase biliaire au cours de la grossesse est de 3,5%. Une complication de la lithiase biliaire survient au cours de 0,05 à 0,8% des grossesses.

Risques lors de la prise en charge de la lithiase biliaire chez la femme enceinte

  • Risques des examens diagnostiques.
  • Risques liés à l'anesthésie.
  • Risques de la chirurgie.
  • Risque particulier de la technique coelioscopique
  • Risques particuliers du traitement endoscopique.

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